經電視胸腔鏡胸交感神經切除術治療手汗症50例

　　中華外科雜志2000年第38卷第1期

嚴志　朱理　倪科偉　倪旭鳴　錢文偉

　　 摘　要：目的：探討用電視胸腔鏡外科技術治療手汗症的可行性。方法：1995年以來應用電視胸腔鏡外科(VATS)行部分胸交感神經切除術治療手汗症50例。其中男性26例，女性24例；平均年齡26.7歲。患者主要症狀為手掌、足底與腋下多汗，嚴重時成滴珠狀。自行設計全麻下氣管內插管，取30°半坐位、兩臂伸展90°，VATS兩孔徑路，CO₂低壓充氣顯露上縱隔，用鉤狀電刀切除T₂～T₄交感神經節，有時達T₅。雙側手術可在同一體位完成。結果：術後雙手立即幹燥、紅潤。本組病例未發生嚴重並發症，偶見有軀幹代償性多汗，但症狀多輕微。隨訪至今僅1例在1年後又出現手部多汗，但較術前明顯減輕，其餘各例療效滿意。結論：　VATS胸交感神經切除術能精確顯露胸交感神經鏈，解剖定位準確，創傷小、安全可靠，術後恢復快，療效確實而持久。

　　 關鍵詞：胸交感神經切除術　內窺鏡外科手術　手汗症

　　我科自1995年7月至1999年6月，採用電視輔助胸腔鏡外科(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)行部分交感神經切除，治療手汗症50例。作者自行設計總氣管插管、半坐位、雙孔道電視胸腔鏡徑路，對操作技術作了改進，取得滿意療效，現就其操作技術與療效等進行探討與評價。

　　臨床資料

　　本組患者男26例，女24例；年齡16～52歲(平均26.7歲)，其中15～30歲者佔2/3。主要症狀為手掌、足底及腋下多汗，著時呈滴珠狀，部分病例與情緒、季節有關。偶有頭頸、軀幹、腹股溝或會陰部亦易多汗。其中手掌多汗給生活、工作與社交等帶來極大妨礙，心理上承受重大壓力。患者身體均健康，無嚴重慢性病史。

　　操作技術：全麻下氣管內插管，取30°半坐位，兩臂外展90°，連續監測血壓、心電圖和血氣。自第2肋間鎖骨中線作10 mm切口，經套管插入電視胸腔鏡。于第3或4肋間胸大肌後緣作5 mm切口，為器械操作孔，胸腔內注入CO₂維持胸內壓在3～6 mm Hg，肺漸萎陷並體位性下墜，上縱隔即能良好顯露。可見胸交感神經鏈位于肋骨頸部的壁層胸膜下。以鉤狀電凝器縱行切開胸膜顯露交感神經鏈，漸次分離並切除T₂～T₄交感神經節與其間的交感神經鏈。指端皮膚測溫，切除前後溫差為0.6～3.6℃(平均1.98℃)，均有不同程度上升。仔細止血後置導尿管排氣，肺膨脹後拔除，切口肌層與皮內分別縫合一針，不放置胸腔引流管。兩側操作方法相同，可在同一體位完成。所有患者術後即雙手與腋下幹燥、溫暖與紅潤，次日起床活動，疼痛輕微，常有反應性低熱1～3 d，術後2 d～1週出院。

　　治療結果：本組所有患者恢復順利，無嚴重並發症。左側輕度Horner綜合征1例，2週後恢復；背部隱痛2例，1～2個月消失；左上臂外側局部針刺樣痛1例，術後4個月餘漸消失；氣胸1例，因陳舊性肺結核，分離胸膜粘連時肺撕裂傷所致，經閉式引流而愈；胸腔少量積液、積血各1例，經穿刺消失；軀幹部代償性多汗4例，其中1例酷熱天氣軀幹部出汗較著，至今已4年，有逐年減少趨向。隨訪時間1～49個月(平均24個月)，所有患者出院後即參加正常工作與學習，1例術後1年又出現手掌多汗，但較術前明顯減輕，其餘病例未有復發症狀，療效滿意。

　　討　論

　　原發性手汗症是一種原因不明，由外分泌腺引起多汗疾病^﹝1﹞；然而也可繼發于中樞神經系統疾病、內分泌失調、肥胖或焦慮性疾病等，手術前應予鑑別，以免影響療效。

　　1．VATS行胸交感神經切除術的優越性：手汗症的治療長期來為一棘手問題。雖曾有許多治療方法，其中非手術治療包括收斂劑(戊二醛、鞣酸)、止汗劑、吸水劑(10％～20%氯化鋁)、鎮靜劑、抗膽鹼能藥物、放射治療、催眠療法、心理療法、電離子透入療法及針灸等，僅抗膽鹼能藥物有一定療效，然而因其副作用而難以長期應用。胸交感神經切除術是迄今治療手汗症唯一有效而持久的方法。但以往採用鎖骨上徑路需自頸部作深入解剖，暴露差，有潛在損傷臂叢，膈神經、鎖骨下動脈、椎動脈及胸膜的危險。雙側剖胸手術創傷大，遺留瘢痕，影響功能與美觀，患者難于接受。VATS創傷小，顯露胸交感神經良好，定位正確，安全可靠，術後恢復快，療效確實而持久，可在同一體位完成雙側手術。採用0.5～1.0 cm 2個小切口徑路，符合微創外科要求，患者樂于接受。

　　2．部分胸交感神經切除術的操作要點：（1）上縱隔的顯露：我們採用了半坐位，氣管插管，胸腔內CO₂充氣，保持胸內壓在3～6 mm Hg，由于體位性肺萎陷下墜，胸內保持低壓即能使上縱隔良好顯露，避免雙腔氣管插管與單肺呼吸，操作簡化，對呼吸與循環功能無不良影響。（2）胸交感神經鏈的顯露與定位：胸膜頂最高能見到的常為第2肋骨，而第1肋與其表面的星狀神經節常被特征性黃色脂肪墊覆蓋，可用電凝桿頭端碰觸脂肪墊而證實第1肋的存在。交感神經鏈呈白色條索狀，位于肋骨頸部壁層胸膜下，一般清晰可見，如脂肪沉積不易辨認時，也可用電凝桿頭端在肋骨頸部向內外滑移而感知。（3）避免損傷週圍組織：左胸交感神經鏈旁近主動脈、鎖骨下動脈、迷走神經及胸導管，右側為上腔靜脈、奇靜脈，術中注意切勿誤傷。操作時應緊靠神經鏈分離，電凝不宜過深，避免損傷肋間動、靜脈與肋間神經分支。並注意橫貫于交感神經鏈表面的靜脈分支，尤其右側常見較大分支在進入奇靜脈前緊靠神經鏈。由于這些靜脈所處的部位與解剖結構，若一旦出血，電凝常難于止血。並因其位置接近奇靜脈入口，鉗夾與縫合止血亦較困難。但只要小心解剖，交感神經鏈都能與靜脈分開，不致損傷造成出血。也可在橫跨的靜脈旁近切斷神經鏈，然後將其從靜脈下方套出，以策安全。

　　3．胸交感神經切除範圍：交感神經自脊髓至終末器官由節前與節後二個神經單元組成。節前纖維經白交通支抵達相應的胸交感神經節，而後與節後神經單元在胸交感神經節內連接成突觸；或沿交感神經鏈向上或向下，在另一胸交感神經節中形成突觸；或經胸交感神經鏈至不同距離，經灰交通支抵達另一脊神經分支，最終與週圍交感神經節形成突觸。節後神經的衝動由此而傳至各終末器官。實驗與臨床證明，絕大多數手部的交感神經支配來自T₂與T₃節段，而甚少來自T₁，僅不足10%者自T₁有重要分支支配手部^﹝2﹞。並有少數人自T₂與T₃直接通過Kuntz束抵達上肢。腋部由T₄與T₅支配。所以手汗症應切除T₂、T₃胸交感神經節及其與脊神經的聯系。如腋部亦多汗應同時切除T₄、T₅神經節。臨床上，胸交感神經切除範圍各家報道不一。O′Riordan等^﹝3﹞主張僅切除T₂交感神經節及其旁近的神經鏈即能有效地治愈手汗症，能減輕頭與軀幹代償性多汗，且大多數腋下多汗明顯減輕。Claes等^﹝4﹞認為僅電灼T₂～T₄交感神經節而保存其間的神經鏈已足。我們常規電切T₂～T₄交感神經節及其間的交感神經鏈，腋下亦明顯多汗者則擴大至T₅，隨訪最長者已達4年，療效滿意。

　　4．影響療效的因素：Byrne等^﹝5﹞，Riolo等^﹝6﹞報道術後1年滿意率為85％～95%。Claes等^﹝4﹞報道502例，隨訪1～5年，療效達98%。影響療效的因素有：(1)解剖定位不當或錯誤，多見于脂肪沉積，神經分布顯露不清。(2)交感神經鏈與分支切除不徹底。(3)存在異常神經通道，如Kuntz束。我們建議第2、3肋骨頸外側約1英寸範圍予以電灼，以阻斷異常通道。(4)神經的再生，多見于僅電灼而不切除病例。我們認為：手汗症切除T₂～T₄，有腋汗需擴大至T₅，臨床證實療效滿意。2例術後背部隱痛，可能電凝時影響肋間神經背支有關，1例左上臂外側出現針刺樣痛，估計損及肋間臂神經所致。術中可先置一牽引線將交感神經鏈提起，緊沿神經鏈電凝分離並切斷與肋間神經交通支，同時調低電凝器輸出功率至適度，可減少損傷週圍組織的機會與減輕其程度。

　　總之，VATS胸交感神經切除治療手汗症是唯一有效而持久的方法。操作簡易、安全可靠，符合微創外科要求，患者樂于接受。但部分患者術後在寒冷季節手部幹燥，皮膚較粗糙；偶有較明顯的代償性出汗；許多患者求醫導向錯誤，長期得不到有效治療。關于長期療效問題有待進一步實踐與觀察。

　　作者單位：嚴　志　杭州，浙江省人民醫院心胸外科　310014

　　朱　理　杭州，浙江省人民醫院心胸外科　310014

　　倪科偉　杭州，浙江省人民醫院心胸外科　310014

　　倪旭鳴　杭州，浙江省人民醫院心胸外科　310014

　　錢文偉　杭州，浙江省人民醫院心胸外科　310014

　　參考文獻

　　﹝1﹞DruckerWR. Pathogenesis of posttraumatic sympathetic dystrophy. Am J Surg, 1959, 97: 454-456.

　　﹝2﹞Haxton HA.The technique and results of upper limb sympathectomy.J cardiovasc Surg, 1970, 11:27-30.

　　﹝3﹞O′Riordan DS, Maher M, Waldron D, et al. Limiting the anatomical extent of upper thoracic sympathectomy for primary palmar hyperhidrosis. Surg Gynecol obstet, 1993, 176:151-153.

　　﹝4﹞Claes G,Drott C, Gothberg G. Thoracoscopy for autonomic disorders. Ann thorac Surg, 1993, 56:715-716.

　　﹝5﹞Byrne J, Walsh TN, Hederman WP. Endoscopic transthoracic electrocautery of the sympathetic chain for palm and axillary hyperhidrosis. Br J Surg, 1990,77:1046-1049.

　　﹝6﹞Riolo J, Gumucio CA, Young AE, et al. Surgical management of palmar hyperhidrosis. South Med J， 1990, 83:1138-1143.