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早期胃癌臨床特點的認識及手術治療的新進展
中國胃腸外科雜志1999年第2卷第1期vol.2No.11999
劉統成 詹文華
關鍵詞：早期胃癌(EGC) 診斷 治療
自從1962年日本學者提出早期胃癌(EGC)的概念以來，EGC的病因病理學特點、診斷及治療方面已取得了很大的進展，使部分早期胃癌的病人根治術後已能獲得長期生存。但仍存在術前準確分期困難、淋巴結轉移及靜脈癌栓形成等問題，影響早期胃癌的根治率和生存率，因此有必要進一步認識早期胃癌的臨床特點，採取相應的措施，提高EGC的根治率、生存率和患者的生活質量。
一.流行病學資料
EGC佔同期胃癌的比例據各國報道有所不同，美國約為3%～6%，歐洲為8.8%，中國為7.5%，而日本報道高達30%～40%，主要是對高危人群大量內鏡檢查的結果﹝1﹞。EGC中粘膜癌(Mca)的5年生存率總的約為98%，粘膜下癌(Smca)約為88.7%﹝2﹞。
二.病理學特點
(一)大體形態 EGC的大體形態主要有三種類型：即隆起型(Ⅰ型)、平坦型(Ⅱ型)及凹陷型(Ⅲ型)。其中平坦型(Ⅱ型)又可分為淺表隆起型(Ⅱa)、淺表平坦型(Ⅱb)及淺表凹陷型(Ⅱc)。但有幾種特殊類型的EGC在臨床上應引起重視：①微小胃癌、小胃癌及“一點癌”。微小胃癌指癌灶直徑＜5mm；小胃癌指直徑在6mm～10mm的EGC；微小胃癌和小胃癌分別佔全部EGC的10%和15%，且多見于多發型胃癌中。“一點癌”或稱超微小癌，指胃鏡檢查粘膜活檢證實為癌，但手術切除的胃標本上未能找到癌的情況。②淺表廣泛型早期胃癌，約佔EGC的5.46%，此型特指腫瘤直徑＞40mm的EGC，可累及胃的上、中、下三區，多為粘膜下癌Ⅱc型﹝3﹞。③多發性早期胃癌，約佔EGC的8.3%～13.3%，大部分為2個癌灶，但有多至12個癌且同時分布于各區的報道，以胃的中區前後壁多見。特點是以老年男性居多(約佔70%以上)，病灶之間的胃粘膜正常，鏡下以分化良好的腺癌多見，淋巴結轉移少見﹝4﹞。④胃炎樣胃癌，約佔EGC23.4%，主要表現為粘膜表面的充血水腫，糜爛或略粗糙不平。未見粘膜潰瘍、白苔及皺裂集中，也無隆起改變，只能靠病檢證實。⑤中心點狀進展期早期胃癌，據Osterheld介紹，此類胃癌為早期胃癌中心呈點狀進展期改變，約佔EGC的3%，其5年生存率介于早期胃癌和進展期胃癌之間，約為61%﹝5﹞。因此，在臨床工作中，要特別注意這幾種特殊類型的早期胃癌，避免誤診、漏診及誤治，否則可使癌殘留，影響根治性。
(二)鏡下形態 EGC以分化型乳頭狀腺癌及管狀腺瘤為主，約佔44%，中分化管狀腺癌約20%，低分化及印戒細胞癌約佔36%。而多發性早期胃癌則大部分為分化良好的腺癌，約佔64%，且主癌灶與週圍癌灶均為分化型腺癌。只有約13%的多發性EGC主癌灶與週圍癌灶均為低分化癌或印戒細胞癌。胃炎樣EGC則以低分化腺癌為主要成分，高分化腺癌僅佔18.2%。
三.淋巴結轉移情況
據報道，淋巴結轉移與腫瘤大小，腫瘤浸潤深度密切相關。一般粘膜癌的淋巴結轉移率為5%～6.1%。而粘膜下癌約為14.6%～25%。主要沿第1、2站淋巴結轉移，極少向第3、4站浸潤。Kimya觀察，單灶性EGC中的粘膜癌的淋巴結轉移率約2.4%，淋巴管浸潤約1.2%，未見靜脈癌栓出現，但粘膜下層癌則分別為13.0%、34%及15%。在多發性EGC中，粘膜癌型中未見局部的淋巴結轉移及淋巴管、血管受累，但粘膜下癌型中則分別有7%、23%及13%的侵犯﹝4﹞。有人把粘膜下層進行三等分，記為Sm1、Sm2、Sm3，腫瘤浸潤深度在這三層的淋巴結轉移率分別為2%、12%和20%，Sm1癌的淋巴結轉移要明顯少于Sm2和Sm3﹝6﹞。
對于腫瘤大小與淋巴結轉移的關系，腫瘤病灶小于10mm的EGC未見有淋巴結轉移﹝7﹞。Sowa報道腫瘤越大，淋巴結轉移範圍也隨之擴大，當腫瘤病灶直徑＜30mm時，淋巴結轉移為8.8%，而病灶＞30mm時，則增至19.2%﹝8﹞。在粘膜下癌中，淋巴結轉移陽性者，其腫瘤直徑平均為44.8mm，明顯大于淋巴結陰性的33.5mm(P＜0.01)﹝9﹞。
總的來說，淋巴結轉移陽性的病例其共同特征為：①有伴潰瘍或潰瘍疤痕的凹陷型病灶。②組織學上以未分化型癌居多。③腫瘤直徑較大，粘膜癌＞20mm，粘膜下癌＞10mm﹝10﹞。為了提高淋巴結轉移陽性的發現率，Noda介紹應盡可能對切除標本中的淋巴結都進行連續病理切片，淋巴結大小為5mm、1mm時也不例外，否則可能約14.9%及5%的陽性淋巴結被漏檢，從而造成分期下降，影響治療方案及生存率﹝11﹞。
四.遠處轉移
早期胃癌的遠處轉移少見，據日本的佐野報道，在15年切除的1486例EGC患者中，只有2例術中發現有肝轉移﹝10﹞。其他文獻報告的發生率亦遠低于1%。因此，他認為，血行轉移是早期胃癌的特殊形式。今年有一篇EGC與彌漫肝轉移合並門脈癌栓的首例報告，術前證實為胃竇EGC合並多發性肝轉移、門靜脈癌栓，術前血清CA19-9為8280u/mL、AFP(-)，行D1遠端胃大部分切除，術後放療及化療，術後13個月死于肝功能衰竭﹝12﹞。但在早期胃癌中，未見有腹膜轉移、骨髓內轉移灶及腹腔內遊離癌細胞發現的報告。
五.早期胃癌的診斷
對于EGC的診斷，根據臨床表現，配合胃X線氣鋇雙重造影、胃鏡檢查及活檢已基本可以確立，輔以近年開展的超聲電子內鏡及腹腔鏡檢查，可以進一步確診並初步分期。臨床上，對于胃粘膜活檢的結果，因為有假陽性、假陰性的可能，所以應予以重視。總的來說，胃癌活檢的陽性率可達95%左右，有5%假陰性，尤其是微小胃癌的假陰性率可達10%，主要是活檢取材不當或漏檢所致。臨床高度懷疑時，應採取多次、多處的活檢及多人、多次的檢查。把假陰性及假陽性率減少到最低限度。
六.幾種新的輔助檢查方法
(一)電子超聲內鏡檢查 近年開展的電子超聲內鏡能夠顯示正常胃壁的5層、7層或9層的聲像，通過聲像圖形的改變，可具體辨別出腫瘤浸潤到哪一層，其正確率達88%～99%。有報道在評價胃癌的浸潤深度方面，總的準確率為83.1%。對粘膜癌、粘膜下癌及漿膜癌的診斷正確率分別為80.4%、78.8%、60%﹝13，14﹞。
電子超聲內鏡對于淋巴結轉移的診斷，則有一定的局限性，一般來說，它能夠發現直徑3mm以上腫大的淋巴結，但對轉移淋巴結腫大與炎症反應腫大的淋巴結臨床鑑別較困難，從而影響分期的準確性﹝15﹞。電子超聲內鏡檢查淋巴結受累的敏感性為53.8%～86%。陽性預測值87.5%，陰性預測值82.1%﹝16﹞。
(二)腹腔鏡檢查 近年逐步被應用于胃癌的術前檢查、分期和治療。腹腔鏡檢查部位包括所有腹膜表面、肝髒和小網膜囊。通過腹腔鏡檢查可發現有無淋巴結的浸潤、轉移，屬于哪一組且可同時行淋巴結活檢，對無根治性切除可能的胃癌病人，可避免不必要的剖腹探查，減少延誤其他治療時間﹝17﹞。
(三)腹腔鏡超聲檢查 據英國Anderson介紹，腹腔鏡超聲檢查對腫瘤病灶本身及淋巴結狀況的診斷明顯優于常規的CT及B超檢查，準確率提高(P＜0.05)，且無假陽性報告，陰性預測值為88%，明顯優于CT(52%)。由于它能提供準確的術前T及N分期，使腫瘤的切除率提高至97%﹝18﹞。
(四)MRI及CT檢查 腹腔MRI及CT檢查，對發現是否有腹膜後淋巴結轉移方面優于電子超聲內鏡及腹腔鏡。MRI及CT檢查創傷小，患者容易接受。總的來說，MRI、CT對胃週淋巴結轉移的發現率分別為34.1%和18.7%。當轉移淋巴結大于15mm時，其陽性發現率可達80%。但對＜10mm陽性率不高(約25%)，有待總結經驗提高陽性發現率﹝19﹞。
七.早期胃癌的手術
(一)局限性手術 據德國的Jentschura報道，從1972～1995年間共收治251名EGC患者，150名行胃大部分切除(59.8%)，85名行全胃切除(33.8%)，另有16名行非典型的胃切除(6.4%)。27例(10.8%)術中發現有淋巴結轉移，2例有遠處轉移。住院病死率為4.9%，最近10下降至1.6%。1985年後行全胃及大部分胃切除時，同時行第1、2站淋巴結清除。結果顯示，總的生存率為82.6%，不同的手術方式及病理類型均無明顯差別﹝20﹞，所以近幾年來，國內、外學者逐漸提倡對EGC的病人施行局限性手術，在不影響“根治”的前提下，保證患者術後能夠過上正常人的生活。所謂局限性手術，是針對胃癌D2標準根治術而言，主要縮小胃切除範圍及淋巴結清掃範圍。因此，對于隆起型粘膜癌≦20mm和隆起型粘膜下癌≦10mm，即可行局部的胃切除而不加淋巴結清掃，切除範圍遵循“3cm原則”，即切除的邊緣應距腫瘤緣3cm以上。
但有人對此提出保留意見，Baba認為，即使是淋巴結陰性的EGC病人，亦要施行D2手術，主要依據有①淋巴結受侵有假陰性結果，癌細胞侵及淋巴結竇週圍時有時不能檢出；②雖然切除標本未見轉移淋巴結，但留下的淋巴結可能有轉移灶等。EGC病人施行D2手術後，5年、10年生存率分別為97.3%和95.4%，明顯高于D1手術的90.1%和81.1%(P＜0.01)﹝21﹞。Hayes的報告認為，由于EGC的淋巴結轉移率高達43%，明顯高于日本的報道，因此對早期胃癌患者應以D2手術為首選﹝22﹞。
(二)保功能手術 臨床上由于適合行局部切除的早期胃癌病例較少，且多數患者在就診時，腫瘤範圍已較大，且有一定程度的淋巴結轉移，再加上術前的漏診，因此，為安全起見，對EGC患者還是採取根治手術為宜，但是在手術時，應該注意以下幾點：①盡量保留有重要生理功能的幽門﹝23﹞；②保留迷走神經的腹腔支和肝支﹝24﹞；③即使施行全胃切除，亦應以雙空腸袢或回結腸段代胃方法重建消化道；④盡量保留胰腺、脾髒。
(三)內鏡手術 內鏡下切除胃癌始于80年代初期，首次應用于拒絕手術且有嚴重並發症的高齡患者。
1.內鏡下粘膜切除，是內鏡治療早期胃癌的首選方法。因為只有這種方法才能判斷癌腫的浸潤深度、血管是否受累及切緣有無癌殘留。適應證有：①肉眼＜20mm的Ⅰ型、Ⅱa型癌；②凹陷型癌＜10mm且無肉眼的潰瘍﹝25﹞。切除範圍應符合“2cm原則”。日本Chiba醫院，在1987～1996年間共對308例早期胃癌行內鏡下粘膜切除手術，完整切除222例(72%)，其中25例粘膜下癌術後病檢證實為非完整切除而轉行開放性根治手術，內鏡下粘膜切除的根治率為64%。而36%為非根治性者則行開放性根治術，術後未見出血、穿孔等嚴重並發症，復發率約1.3%～1.6%﹝26﹞。內鏡下粘膜切除常見的並發症有出血、穿孔，據報道的發生率分別有9.1%和0.9%。若發現原手術部位出血，可在內鏡下止血，亦可行外科手術止血。但一旦出現胃穿孔均考慮及時的外科手術治療。
2.熱探針凝固法 通過胃鏡使發熱的探針直接燒灼于癌病灶，使其局部創面凝固，隨後壞死、脫落。優點是止血效果好。缺點是不能取出標本做活檢，且適合的病例僅局限于粘膜小胃癌，具體的報導少見。
3.Nd-YAG激光切除法 以準接觸連續激光掃描照射1～6次，使病灶固化或輕微汽化。器械簡單、操作容易、並發症少、效果好，容易被臨床醫生及病人所接受，需要強調的是激光治療後3～4週內要行內鏡復查。同時進行多點活檢或刷拭法檢查。如經病理證實仍有癌細胞者需重復治療，直至癌細胞消失。以後定期隨訪。
4.內鏡下套扎器切除 主要是針對常規粘膜切除較困難的位于胃小彎後壁和賁門的病灶。採用內鏡下曲張靜脈套扎裝置行內鏡下粘膜切除則可以解決上述問題。Akiyama通過此方法，對27例早期胃癌患者(共31個病灶)施行手術。結果示＞12mm的病灶，一次手術即可全部切除，而＞14mm的則需重復1次，經隨訪超過6～18個月，無一腫瘤復發，此方法適合任何部位病灶的早期胃癌﹝27﹞。
八.腹腔鏡手術
腹腔鏡手術，應用腹腔鏡切除早期胃癌是90年代起漸興起的一種新方法，主要優點是，創傷少、能徹底切除，同時可對病灶及可疑淋巴結進行活檢或清掃，術後病人恢復快，住院時間明顯縮短。Ohagmi等應用此技術切除早期胃癌40例，標本面積大小為(6.6±1.6)cm×(4.8±0.8)cm，術後未見癌殘留。具體操作方法將腹腔鏡三個套針經腹壁置入腹腔，然後穿透胃壁進入胃腔進行病灶切除。亦有人介紹病灶提吊法，腹腔鏡與內鏡並用，將病變部分懸吊後經腹腔鏡用自動縫合器切除病變。其適應證為：粘膜癌隆起型≦25mm，凹陷型≦15mm，且無明顯潰瘍。術後強調定期內鏡檢查及隨訪﹝28﹞。
九.全胃切除的適應征
據Kitamura報道，通過對49例EGC行全胃切除的病例分析，發現其中39例(79.6%)完全不必要行全胃切除術，只有多發性(癌灶分布于胃的各區)及殘胃早期癌才有必要行全胃切除術﹝29﹞。
十.術後復發及死亡情況
術後復發多見于有淋巴結轉移的病人(9.5%比≦1.8%)，同時與腫瘤的大小及類型有關﹝30﹞。EGC總的復發率約為1%，其中粘膜下癌(1.6%)要明顯高于粘膜癌(0.29%)(P＜0.02)﹝31﹞。在粘膜下癌中，據Morita觀察淋巴結轉移陽性的術後復發中位數為34.5個月，明顯早于淋巴結轉移陰性的64個月(P＜0.05)，復發率分別為11.3%，3.4%(P＜0.01)﹝9﹞。據Guadagni介紹，EGC術後10年的病死率約為(22±3.7)%，其中最常見的為局部復發，約6.4%，因此強調手術切除邊緣的病檢及淋巴結轉移情況，如果發現陽性，則應及時採取相應根治術，同時強調術後定期的胃鏡復查，以期早期發現，早期治療﹝32﹞。
作者單位：中山醫科大學附屬第一醫院胃腸胰外科(廣州?510080)
參考文獻
1 Snao T, Differences between Japan and the west in the strateg y for ga strointestinal cancer-gastric cancer.Gan To kagaku Ryoho1998;25:1118-1122.
2 Wang CS, Hsuch S, Choco TC.et al.Prognostic study of gastric cancer without serosal invation.J Am Coll Surg 1997;185:476-480.
3 Kitamura K, yamaguchi T, Okamoto K, et al.Superficial spreading type of early gastric cancer.Br J Cancer 1996;74:1834-1837.
4 Kimiya MD, Masao MD, Toora MD, et al.Treatment of primary multiple e arly gas tric cancer:from the viewpoit of clinicopathology.World J Surg1997;21:832-836.
5 Osterheld MC, Laurini R, saraga E, Early gastric carcinoma with focal advance d cancer:a particular subtype of gastric cancinoma.Hum Pathol1998;29:815-81 9.
6 Kurihara N, Kabota T, Otani Y, et al.Lymph node metastasis of early gastric cancer with submucosal invasion.Br J Surg 1998;85:835-839.
7 Koufuji K, Takeda J, Toyonaga A, et al.Early gastric cancer and lym ph node metastasis.kurnme Med J 1997;44:157-164.
8 Sowa M, Kato Y, Nishimura M ,et al.Surgery approach to early gastric cancer with lymph node metastasis.World J Surg 1989;13:630-635.
9 Morita M, Baba H, Fukada, et al.Submucosal gastric cancer with lymph node metastasis.J Surg oncol 1998;68:5-10.
10 佐野，早期胃癌的轉移，胃 | 
