轉移瘤性硬膜外脊髓壓迫症

　　中國脊柱脊髓雜志CHINESE JOURNAL OF SPINE AND SPINAL CORD

　　1999年第9卷第4期vol.9No.4 1999

趙三虎　陳道蒞

　　關鍵詞：轉移瘤 脊髓壓迫症

　　轉移瘤性硬膜外脊髓壓迫症(MESCC)是指各種硬膜外轉移性腫瘤所引起的脊髓或馬尾神經壓迫性損害症候群。通常起病急、發展快，短期內(甚至數小時)即可造成嚴重脊髓損害，是對腫瘤患者危害性最大的並發症之一。隨著腫瘤診斷技術和治療方法的進展，腫瘤患者生存期延長，MESCC病例也日益增多。但至今缺乏理想的治療措施，預後很差。

　　1　概述

　　在北美死于腫瘤的病人中，脊柱轉移灶的發生率為40％，MESCC為5％^〔1〕。常見的原發腫瘤為肺癌、乳腺癌、前列腺癌，其次為淋巴瘤、肉瘤、腎癌、黑色素瘤等^〔1～5〕。MESCC多發生于胸段，其次為腰段，頸段和骶段相對少見。椎體受累佔80％以上，幾乎所有病例至少累及脊柱的二柱^〔6〕，35％累及三柱^〔7〕。脊髓腹側或腹外側受壓佔57％，背側受壓佔30％，腹、背側均受壓佔13％^〔4〕。在MESCC中，多發灶的發生率為30％^〔3〕，甚至高達49％^〔8〕。在一組100例脊柱多發病灶中，64例為兩處病灶，26例為三處，10例為四處以上^〔3〕。多發病灶的發生率通常依賴于腫瘤的類型，如肺癌最易出現多發轉移灶^〔3〕。兒童MESCC的發生率為5％^〔9〕，常見的原發瘤為肉瘤(如Ewing氏肉瘤、骨源性肉瘤、橫紋肌肉瘤等)、神經源性腫瘤(如神經母細胞瘤、星形細胞瘤)、淋巴瘤^〔1、9〕。

　　2　臨床表現

　　MESCC的首發症狀多為背部疼痛。一般在成年患者中佔95％^〔2〕，在兒童佔80％^〔1〕。疼痛可表現為3種類型^〔5〕：(1)局部痛(local pain)。見于大多數病例。主要是由于腫瘤生長引起椎骨骨膜張力增加所致，多呈持續性、進行性，不受運動或休息影響。影像學檢查可發現椎體膨大，但無椎體塌陷或脊柱畸形。(2)脊柱痛(spinal pain)。主要是由于脊柱結構異常所致，疼痛可隨運動而加重，隨休息而減輕。影像學檢查常可發現椎體塌陷或脊柱畸形。對此類病人進行脊柱固定，常可緩解疼痛，而放療卻不能。(3)根性痛(radicular pain)。主要由于腫瘤刺激或壓迫脊神經根所致。運動可使疼痛加重。根性痛以腰骶段病變多見(90％)，其次為頸段(79％)，胸段(55％)^〔2〕。

　　神經損害症狀一般于疼痛持續數天～數週後出現。但在少數病例，肢體無力或共濟失調也可作為首發症狀出現^〔1〕。通常，確診MESCC時，15％已出現截癱，35％輕度截癱，僅50％能行走；78％感覺障礙，57％膀胱直腸功能障礙^〔2〕。多數情況下，一旦出現神經損害症狀，病程即迅速發展，可在數小時～數天內出現截癱^〔1〕。

　　3　診斷

　　早期診斷極為重要^{〔10、11〕}。若能早期診斷，97％的病例有可能保存行走功能^〔10〕。為了盡早診斷，必須充分認識和高度警惕MESCC的早期表現。對下列情況需注意MESCC可能^〔2〕：(1)腫瘤患者新近出現背部疼痛；(2)雖無腫瘤病史，但新近出現局部疼痛或根性痛(特別是位于胸背部)，並伴脊柱觸痛，臥床休息不能緩解者。對所有可疑對象均需進一步檢查。脊髓造影、放射性核素骨掃描，特別是CT和MRI均為有效的檢查手段。近期有學者認為^〔12〕，單光子發射計算機斷層掃描(SPECT)在顯示脊柱轉移瘤方面可以與MRI媲美，甚至在顯示椎體外病灶(椎弓、椎板、橫突、棘突)方面優于MRI。由于在MESCC病例中，30％～49％具有多發轉移灶^〔3、8〕，有學者提出^〔3〕，應對所有MESCC病人進行全脊柱影像檢查，尤其要注意胸段和腰段。為了明確病理診斷，可在CT引導下行套管針穿刺(core needle biopsies)或細針抽吸(fine-needle aspirations biopsies)活檢^{〔13、14〕}。前者準確率為93％，後者為80％^〔13〕。

　　此外，要注意與椎間盤突出症、硬膜下血腫，特別是與硬脊膜外膿腫、硬脊膜外動靜脈畸形、癌性脊膜炎相鑑別。少數情況下，可能還要與脊髓急性缺血性損害、脊髓急性炎症、脊髓放射性損害和類腫瘤綜合征相鑑別^〔2〕。

　　4　治療

　　對于大多數MESCC病人，放療和激素曾一直是主要的治療措施^〔1〕。化療僅對某些化療敏感性腫瘤具有效果(如淋巴瘤、神經母細胞瘤)^{〔9、15、16〕}。近年，不少MESCC手術取得了較滿意的結果^{〔5～7、17～19〕}，重新引起對手術的關注。目前許多學者^〔7、19〕已認為，手術減壓+放療是治療MESCC的標準措施。

　　4．1　非手術治療

　　對確診或高度懷疑MESCC的病人，可考慮立即應用大劑量激素(多數情況下是作為放療的輔助措施)^{〔1、2、11、20〕}。因為激素可通過緩解脊髓水腫、降低硬脊膜張力來緩解疼痛，改善神經功能(短期)。但激素改善神經功能的最終療效尚不肯定。放療是目前已公認的有效措施^{〔1、2、11〕}。對放療敏感的腫瘤應首選放療。放療的效果通常與放療前神經功能狀態和病程進展速度有關。但對放療不敏感腫瘤，是首選放療還是首選手術，目前尚有較大爭議。

　　4.2　手術治療

　　當前，MESCC治療的外科原則是：①根治性切除病灶，達到局部治愈；②緩解疼痛，保存神經功能，改善脊柱穩定性^〔6〕。然而，至今未能確定最佳手術方案。早先開展的後路椎板減壓術由于有無法切除脊髓前方的椎體病變和療效欠佳等缺點，被許多學者^{〔1、2、10〕}放棄。但仍有學者^〔21〕堅持後路減壓術具有其一定的價值，並非一無是處。Bauer等^〔21〕認為，對估計預後差的病人(如原發灶為肺癌，或已有腦、內髒轉移者)應考慮後路手術。對估計預後相對良好，且為單個或二個相鄰節段病灶的病例，才考慮前路手術(這種情況在該學者的資料中僅佔10％)。

　　近年，不少學者^{〔5、16、22〕}根據80％的MESCC為脊髓前方或側前方壓迫的特征，提倡前路椎體切除減壓術+脊柱固定術。Gokaslan等^〔5〕對一組72例胸椎轉移瘤進行前路經胸椎體切除減壓術，並用甲基丙烯酸樹脂(methylmethacrylate)重建椎體、交鎖鋼板和螺釘(locking plate and screw constructs)前路固定。術後，絕大多數病例(60／65)疼痛緩解；半數(17／33)術前肢體無力但能行走的病例恢復正常肌力；13例術前不能行走的病例中，10例恢復行走，3例肌力改善；21例出現並發症，其中10例輕微；1個月內的死亡率為3％；1年生存率為62％。Cooper等^〔22〕對一組33例胸、腰段病灶進行前路經胸或腹膜後椎體切除減壓術，並根據脊柱損害位置和程度選擇固定方法，也取得滿意結果。Walsh等^〔17〕甚至認為，前路手術是脊髓減壓的最佳選擇。但是，前路手術難度大、創傷大、風險大，並可能增加死亡率和病殘率。而且不適用下列情況：(1)預計生存期有限的衰弱病人；(2)廣泛脊柱轉移和重要髒器嚴重疾病者；(3)胸膜或後腹膜疾病者。

　　由于 MESCC病人常有脊柱的三柱受累或明顯脊柱不穩，單純前路或後路手術多不能充分暴露腫瘤或充分固定脊柱，因此，Sundaresan等^〔7、18〕推薦前-後路聯合手術。在該學者的資料中，82％的患者術後病情改善；中位生存期為16個月；2年生存率為46％。對後部椎骨病灶，且偏于椎弓者，以及不適宜前路經胸、腹手術，或不適宜前-後路聯合手術者，Akeyson等^〔6〕選用雙側後外側經椎弓椎體切除減壓術，並用甲基丙烯酸樹脂(Methylmethacrylate)重建椎體、Luque棒後路固定。術後多數病例神經症狀改善，疼痛緩解。對廣泛脊柱轉移灶、體質衰弱、預期壽命有限的病人，Weller等^〔19〕建議選用相對安全、創傷小的手術----單側後外側經椎弓減壓術(不固定)。最近，還有學者採用其它方法治療MESCC，如術前栓塞術^〔23〕、立體定向放射外科技術^〔24〕、內窺鏡輔助手術^〔25〕。

　　值得注意的是，仍有一些學者^〔4〕堅持認為，目前的根治性手術並無肯定的益處，有待進一步的研究。

　　5　預後

　　文獻認為^{〔2、4、10、11〕}，影響MESCC患者預後的因素包括：發病快慢、進展速度、治療前神經功能狀態、原發腫瘤性質和部位、椎體受累數量。一般來說，發病急，進展快者，預後不良；病程長者優于病程短者；治療前能行走者優于不能行走者；單椎體病灶者優于多椎體病灶者；腎癌優于乳腺癌、前列腺癌和肺癌；乳腺癌優于肺癌^〔4〕。一旦截癱超過24h，則恢復的可能性很小^〔2〕。在後路手術+脊柱固定術的資料中，6個月的生存率為51％，1年生存率為22％^〔21〕。在前路手術+脊柱固定術的資料中，1年生存率為60％～62％^〔5、17〕。在前-後路聯合手術+脊柱固定術的資料中，中位生存期(median survival)為16個月，2年生存率為46％^〔7、18〕。一部分兒童病例的預後相對良好，經治療(手術、放療、化療)可獲得較長生存期^〔15〕。在一組20例兒童脊柱轉移瘤資料中，6例(其中5例為神經源性腫瘤，如星形細胞瘤)術後生存到48～108個月^〔15〕。此外，兒童神經母細胞瘤和白血病浸潤灶的化療效果較好^〔15〕。因此Sinha等^〔15〕認為，對兒童脊柱轉移瘤，特別是繼發于神經源性腫瘤者，應採取積極治療的態度。

　　作者單位：上海市第一人民醫院神經外科　200080

　　參考文獻

　　1　Byrne TN.New Engl J Med,1992,327:614.

　　2　Grant R,Papadopoulos SM,Howard M,et al.J Neuro-Oncol,1994,19:79.

　　3　Schiff D,O′Neill BP,Wang CH,et al.Cancer,1998,83:1593.

　　4　Sioutos PJ, Arbit E, Meshulam CE, et al.Cancer, 1995, 76: 1453.

　　5　Gokaslan ZL, York JE, Walsh GL, et al.J Neurosurg, 1998; 89: 599.

　　6　Akeyson EW,McCutcheon IE.J Neurosurg,1996,85:211.

　　7　Sundaresan N,Steinberger AA, Moore F, et al.J Neurosurg, 1996, 85: 438.

　　8　Heldmann U, Myschetzky PS, Thomsen HS.Acta Radiol,1997, 38: 372.

　　9　Klein Sl, Sanford RA, Muhlbauer MS.J Neurosurg, 1991, 74: 70.

　　10　Bach F, Agerlin N, Sorensen JB,et al.J Clin Oncol, 1992, 10: 1781 .

　　11　Osborn JL, Getzenberg RH, Trump DL.J Neuro-Oncol, 1995, 23: 135.

　　12　Kosuda S, Kaji T, Yokoyama H, et al.J Nucl Med, 1996, 37: 975.

　　13　Dupuy DE, Rosenberg AE, Punyaratabandhu T, et al.Am J Roentgenl (AJR), 1998, 171 : 759.

　　14　Schiff D, O′Neill BP, Suman YJ.Neurology, 1997, 49: 452.

　　15　Sinha AK, Seki JT, Moreau G, et al.Can J Surg, 1997, 40: 218.

　　16　Wang ET, Portlock CS, O′Brien JP, et al.Neurology , 1996,46: 1543.

　　17　Walsh GL, Gokaslan ZL, McCutcheon IE, et al.Ann Thorac Surg, 1997, 64: 1611.

　　18　Sundaresan N, Sachdev VP, Holland JF, et al.J Clin Oncol,1995,13: 2330.

　　19　Weller SJ and Rossitch E.J Neurosurg ,1995, 82: 739.

　　20　Soresen S, Larsen SH, Mouridsen H, et al.Eur J Cancer,1994,30A: 22.

　　21　Bauer HCF, Sweden S.J Bone Joint Surg(Am), 1997,79: 514.

　　22　Cooper PR, Errico TJ, Martin R, et al.Neurosurgery,1993, 32:1.

　　23　Bhojraj SY, Dandawate AV, Ramakantan R.Paraplegia, 1992, 30: 292.

　　24　Hamilton AJ, Lulu BA, Fosmire HF, et al.Neurosurgery,1995,36:311.

　　25　Mclain RF.Spine,1998,23:1130.

收稿日期：1998-11-30　修回日期：1999-04-26