酒精戒斷綜合征的鑑別診斷與治療

　　中國醫科大學學報2000年第29卷第1期

王炳元　傅寶玉　李異玲

　　關鍵詞：酒精戒斷綜合征 診斷 鑑別診斷 治療

　　適量飲酒對身體無害，過量則導致全身多器官的損害。因酒精中毒太深(酒依賴者)，以至于突然斷酒後出現譫妄、幻覺、四技抖動等一系列神經精神症狀，稱為酒精戒斷綜合征(alcohol withdrawal syndrome, AWS)^﹝1-3﹞。我們診治的10例患者中，有2例誤診為精神病，2例誤診為肝性腦病。通過文獻復習，結合臨床診治體會，提出有關AWS的臨床診斷、鑑別診斷及治療意見，供臨床參考。

　　1　臨床資料

　　10例均為男性，全部因酒精性肝硬化肝功失代償期而入院治療。肝功能分級B級3例、C級7例，均伴有中-重度黃疸和肝功損害。平均年齡(43±12.5)歲，平均飲酒時間(18±10.4)年，平均每日飲用純酒精量為(205±33) g，截止就診累積飲用酒精(1224±411) kg。戒酒6～17天後出現類似精神分裂征的躁狂型或抑鬱型等表現。開始往往為沉默寡言、木呆等抑鬱狀表現，繼之語言增多，或語無倫次、多彩幻覺(幻嗅、幻視、幻聽)和近記憶力障礙等。隨著時間推移逐漸出現恐懼感、精神運動性激動、氣促、呻吟、四肢抖動、大汗及肌張力增強等。這些症狀與飲酒的時間和肝功能異常程度等無相關性，但與戒酒和精神刺激有關。經過鎮靜和支持療法(糾正酸堿平衡及離子紊亂、補充維生素和能量等)處理後，在3～7天完全緩解。

　　2　討論

　　2.1　發病機理　神經精神症狀的出現可能與乙醇刺激的突然解除造成腦內r-氨基丁酸(GABA)抑制效應的降低及交感神經系統被激活所致^﹝1﹞。正常情況下腦向血液的轉送或輸出體系在維持腦的正常功能上起著很重要的作用，目前認為這種體系主要是肽類物質，它影響著中樞神經系統對內外源性物質的吸收。由于酗酒的慢性刺激，腦內的這種功能基本處于一穩定或平衡狀態，突然戒斷可造成這種輸出體系與外週組織的聯系發生中斷，產生一系列神經症候群^﹝2﹞。

　　2.2　診斷標準和分級^﹝3﹞

　　診斷標準：(1)酒依賴者；(2)神經精神症狀的出現與戒酒有關；(3)多呈急性發作過程；(4)最低限度應該有四肢抖動及出汗等症狀。

　　根據症狀的輕重，臨床上可分為3級：1級(physical withdrawal)，明顯震顫及出汗，無幻覺及意識障礙。2級(impending dilirium tremens)，急性階段有明顯的震顫大汗及幻覺，但幻覺可以是暫時的，睡前及醒前的惡夢與幻覺不相平行。3級(dilirium tremens)，除包括2級各項外，還應有意識障礙，可以是間歇性，並有定向力和近記力障礙。

　　2.3　鑑別診斷

　　臨床上在排除由于濫用藥物而導致的戒斷綜合征、對巴比妥類或苯巴比妥類高度敏感者、強迫觀念者、妊娠、軀體性疾病等外，還應與下列疾病鑑別：

　　(1)肝性腦病多在嚴重肝功損害的基礎上而出現的神經精神症狀，與戒酒的時間無明顯關系，而與消化道出血、大量放腹水、感染等重要誘因有關，是肝病晚期的一個標志。(2)Werniche korsakoff綜合征主要是長期食用低或無維生素B1的食物所引起。臨床上可出現意識模糊、共濟失調、眼球震顫、外展神經癱等，如不及時治療會導致不可逆性腦損傷^﹝4﹞。維生素B1是硫酸焦磷酸(TPP)的活性基團，TPP又是丙酮酸脫氫酶的輔酶，後者在三大物質代謝中起著關鍵性的作用。該病與AWS又不能截然分開，因為酒依賴者往往發生低鎂血症，鎂離子是TPP的輔助因子，間接使丙酮酸脫氫酶的活性降低，出現或加重Werniche korsakoff綜合征的臨床表現。(3)精神錯亂或精神分裂征患者往往具有某種性格傾向或素質，在某種精神創傷或刺激下而發病，持續時間較長，經過心理性治療可恢復。(4)癲癇多發生于青少年，尤其是兒童，而AWS患者多為成年人，且為酒依賴者。但AWS也可伴隨有癲癇的發生，甚至高達46%^﹝5﹞，其原因目前還不清楚。實驗室檢查可測定酒精性肝損害的相關指標r-GT、AST/ALT、血清糖蛋白的微小變異等予以鑑別^﹝6﹞。

　　2.4　治療

　　目的主要是緩解症狀、預防並發症、逐步過度到一個長期恢復的過程。最重要的是提高對本病的認識，給予患者精神上的保護和安慰，及時處理各階段病情的變化。適當選用一些弱鎮靜劑，如安定即可獲得滿意的效果。動物造模實驗證明，對AWS的大鼠腹腔內注射安定，可阻斷症狀的發作，或使發作的時間縮短和次數減少^﹝7﹞。適當糾正患者的酸堿平衡及離子紊亂、維生素的缺乏也很必要，尤其是補充鎂離子和維生素B1，發揮TPP的效能，可使腦病較快恢復^﹝3﹞。也有人主張在標準化支持療法的同時，便用長效苯丙二氮雜卓類(BZ)可得到一個簡化的治療方案。BZ可與GABA形成復合物(BZ/GABA)對中樞神經系統有抑制作用，而達到治療的目的。而且BZ與酒精有交叉耐受，安全性大、依賴性差，是治療AWS的較有效藥物^﹝1﹞，也有人應用二苯基海因(phenytion, pHT)治療急性AWS或無力自主綜合征，通過心理學及神經心理學等研究方法，對24例患者進行了PHT與解毒治療(靜脈補液、維生素、抗組胺、擴血管物質及心理治療等)對比觀察，結果PHT治療者的主要症狀得到緩解，恐懼感、精神運動性激動、氣促、呻吟、出汗等症狀在3天內得到緩解，而單純解毒治療者在11天左右才得到控制^﹝8﹞。中藥如葛根等也有一定的療效，但尚缺乏系統的大樣本觀察。

　　王炳元（中國醫科大學第一臨床學院消化內科，沈陽110001）　傅寶玉（中國醫科大學第一臨床學院消化內科，沈陽 110001）　李異玲（中國醫科大學第一臨床學院消化內科，沈陽 110001）

　　參考文獻

　　1，Adinoff B. Double-blind study of alprazolam, diazepam, cloniding, and placebo in the alcohol withdrawal syndrome: preliminary findings. Alcoholism, Clinical & Experimental research, 1994,18:873--880

　　2，Banks WA, Kastin AJ. Brin-to-blood transport of patients and the alcohol withdrawal syndrome. Annals of the New York Academy of Sciences,1994,739:108--114

　　3，Nordentoft M, Timm S, Hasselbalch E, et al. Thiamine pyrophosphate effect and erythrocyte transketolase activity during severe alcohol withdrawal syndrome. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1993,88:80--87

　　4，Spies CD, Dubisz N, Neumann T, et al. Therapy of alcohol withdrawal syndrome in intensive care unit patients following trauma: results of a prospective, randomized trial. Critical Care Medicine, 1996,24:414--419

　　5，Essardas Daryanani H, Santolaria FJ, Gonzalez Reimers E, et al. Alcoholic withdrawal syndrome and seizures. Alcohol & Alcoholism, 1994,29:323--331

　　6，王炳元，傅寶玉.血清轉鐵蛋白微小變異的測定及其臨床意義.肝髒病雜志，1995，3：214～215

　　7，Ulrichsen J, Bech B, Allerup P, et al. Diazepam prevents progression of kindled alcohol withdrawal behaviour. Psychopharmacology, 1995,121:451--456

　　8，Tlyuchina VA, Nikitina LT. Chinical physiological study of the therapeutic effects of phentoin in acute alcohol withdrawal and the asthenic-autonomic syndrome in patients with chronic alcoholism. Alcohol, 1995,12:511--518