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老年人顱內血腫的診治特點
中國現代醫學雜志1999年第9卷第3期
柯以銓 徐如祥 李新運
該文報告14年間收治的60歲以上老年人創傷性顱內血腫72例的臨床特征和診治體會。其中67例進行了手術治療，手術死亡率達40.3%，分析了導致高死亡率的可能因素，強調早期手術治療、積極防治並發症及加強術後觀察的重要性。
關鍵詞：顱腦損傷 顱內血腫 老年人 外科治療
老年人創傷性顱內血腫死亡率高，並發症多，臨床表現有其特殊性。近14年間我們共收治經手術和CT證實的60歲以上老年人顱內血腫72例，現就其臨床特征及處理的某些問題作一探討。
1 臨床資料和方法
1.1 臨床資料
1.1.1 一般情況 男性43例，女性29例，60～69歲46例，70～79歲23例，80歲以上3例。
1.1.2 致傷原因 交通事故傷45例，佔62.5%，跌墜傷21例，佔29.2%，打擊傷6例，佔8.3%。
1.1.3 入院時情況 深昏迷11例，GCS計分3～5分；中度昏迷25例，GCS計分6～8分；淺昏迷19例，GCS計分9～12分；清醒17例，GCS計分13～15分。
1.1.4 血腫發生部位 見表1
表1 72例老年創傷性顱內血腫的發生部位
| 部位 |
例數 |
% |
血腫 |
| 腦內 |
硬膜下 |
硬膜外 |
| 額顳部 |
41 |
56.95 |
10 |
23 |
8 |
| 顳頂部 |
24 |
33.33 |
7 |
13 |
4 |
| 頂枕部 |
5 |
6.94 |
1 |
2 |
2 |
| 後顱窩 |
2 |
2.78 |
1 |
- |
1 |
| 合 計 |
72 |
100.00 |
19 |
38 |
15 |
1.1.5 血腫量 根據手術所見及CT掃描多田公式計算顱內血腫量。血腫＜30ml者5例，無死亡；30～50ml者10例，死亡2例；50～70ml者29例，死亡10例；70～90ml者17例，死亡11例；＞90ml者11例，死亡9例。
1.1.6 輔助檢查 頭顱X線平片檢查41例，顯示有顱骨骨折者12例；超聲波檢查27例，中線移位超過0.5cm以上者18例；頭顱CT掃描檢查47例，MRI檢查6例均顯示顱內血腫之表現。
1.2 治療方法和結果
本組72例，5例因傷情過重失去手術時機或因家屬拒絕而未手術者均死亡；手術治療67例，其中6例因術後對側出現血腫而再次手術；按GOS治療結果﹝1﹞，恢復良好28例，手術死亡27例，詳見表2。
表2 67例老年創傷性顱內血腫的治療方法和結果
| 治療療法 |
恢復良好 |
致殘 |
植物生存 |
死亡 |
| 血腫清除 |
6 |
5 |
2 |
12 |
| 血腫清除+減壓 |
9 |
3 |
2 |
15 |
| 鑽孔引流 |
13 |
- |
- |
- |
| 合 計 |
28 |
8 |
4 |
27 |
1.3 並發症
肺部感染34例，上消化道出血23例，腎功能不全5例，心肌梗塞2例，急性肺水腫、感染性休克各1例。2 討論
盡管老年人顱腦損傷的發生率明顯減少，但其顱內血腫的發生率則明顯升高，本組72例，佔同期老年人顱腦損傷的28.46%。由于老年人器官退化，機體代謝功能減弱等生理上的改變，使老年人創傷性顱內血腫具有其獨特的病理表現。因此，掌握老年人創傷性顱內血腫的特點，對降低其死亡率、病殘率具有重要意義。
老年人顱骨板障層鈣化，使顱蓋骨堅固而厚，顱腦損傷後顱骨骨折的發生率低，加之老年人的硬腦膜與顱骨內板附著緊密，不易剝離，因此，老年人硬膜外血腫發生率低﹝2﹞，本組硬膜外血腫15例，僅佔20.83%。老年人存在著生理性腦萎縮，腦體積減少約10%～17%，甚至可減少25%～30%﹝3﹞，使腦與顱骨間的空間增大，蛛網膜下腔明顯增寬，腦移動空間增大，當頭部損傷時易引起腦組織的大範圍移動，使腦底面皮質的血管及橋靜脈破裂出血，當血液流入較寬大的蛛網膜下腔，局部血液難以自行停止、凝固，使硬膜下血腫發生率明顯增高，本組硬膜下血腫38例，佔52.78%。
老年人顱內血腫診斷一旦明確，特別是血腫量幕上超過30ml、幕下超過10ml並伴有腦挫裂傷者，我們認為應及時手術治療，爭取在腦疝發生前清除血腫，盡量縮短手術時間和盡可能的限制手術範圍，以減少術後並發症；對于神志清楚、血腫較少、中線無明顯移位者，可先行保守治療，嚴密觀察，一旦病情變化，亦應盡早行手術治療，切勿消極等待，以免病情進一步惡化，失去搶救時機。
老年人顱內血腫清除術後應加強病情觀察，積極防治並發症。對有呼吸道梗阻、咳嗽反應差、有誤吸、合並頜面傷或顱底骨折以及昏迷深或預計昏迷時間長的病人，應盡早行氣管切開術，本組氣管切開患者37例。早期行氣管切開術，有利于解除上呼吸道梗阻、清除下呼吸道分泌物阻塞、減少通氣死腔、改善肺部通氣功能，是保證腦組織供氧、減輕腦水腫的重要措施。顱內血腫(特別是大血腫)清除或行減壓術後，使顱內壓力顯著降低，易引起原有挫裂傷灶處的出血逐漸融合擴大、橋靜脈撕裂出血或硬腦膜與顱骨內板分離、滲血而出現術後血腫，本組有6例因術野對側出現血腫而再次手術。因此，術後應密切觀察病情變化，必要時行頭顱CT復查，以便及時發現術後血腫盡早手術治療。
引起老年人創傷性顱內血腫死亡率高的原因，除與傷情過重等因素有關外，我們認為與下列兩點密切相關：早期症狀不典型，延誤手術時機。老年人顱腔代償容積增加，加之老年人顱內血腫形成緩慢，因此，早期缺乏腦受壓及顱內壓增高的症狀和定位體征，不易引起重視。一旦出現明顯腦受壓症狀，顱內壓力超出壓力-容積曲線之臨界點，顱內壓會急劇上升，使病情急轉直下，失去搶救機會；術後並發症多，重要髒器功能衰竭。老年人各器官退行性變，修復功能減退，機體代償能力差，全身抵抗力明顯下降，創傷後常引起內髒疾病的加重，易發生重要髒器的功能衰竭。文獻統計顯示，老年顱腦損傷患者因肺部感染致死率為45.9%～70%﹝4﹞。本組合並肺部感染的34例患者，18例死亡，佔全組死亡數的56.25%。因此，肺部感染、應激性潰瘍、心腎疾患、泌尿系感染等術後並發症是導致死亡的重要因素，應予以積極防治。
作者單位：第一軍醫大學珠江醫院神經外科(廣州510282)
參考文獻
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2 謝培增，眭秋林.老年性重型顱腦損傷的特點.中華神經外科雜志，1990；6(2)：124～125
3 張貞瀏.老年人腦卒中的特征.實用老年醫學，1989；3(2)：79～81
4 趙永春，趙雅度.70歲以上老年人外傷性顱內血腫(附61例分析).中華老年醫學雜志，1986；5(1)：16～18
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