二尖瓣關閉不全的超聲分型改進與術式選擇的關系

　　中華超聲影像學雜志1999年第8卷第3期

林貽梅　沈學東　林佑善　朱偉　潘翠珍 王春生　王敏生　陳灝珠

　　摘　要　目的：分析二尖瓣關閉不全的超聲分型改進與手術方式選擇以及預後的關系， 為二尖瓣關閉不全患者術前手術方式的選擇提供新的形態學依據。方法：47例行二尖瓣重建術和41例行二尖瓣置換術患者術前採用HP Sonos 2500多功能超聲儀和2.5 MHz的探頭行超聲檢查， 根據二維顯像上瓣葉的對位和對合情況分為三型。 Ⅰ型： 二尖瓣前後葉瓣尖處對位和對合均正常； Ⅱ型： 二尖瓣對位正常， 但對合異常； Ⅲ型： 二尖瓣對位和對合均異常。結果：47例成形術患者的超聲顯像分型示， Ⅰ型佔20例， Ⅱ型3例， Ⅲ型24例。 術後接受超聲隨訪的34例患者中， 11例術後出現二尖瓣中、 重度返流， 包括Ⅰ型2例和Ⅲ型9例。 Ⅲ型患者的預後遠不如Ⅰ型和Ⅱ型(P＜0.05)。 41例行二尖瓣置換術的患者中， Ⅲ型佔31例(75.6%)， 其中合並腱索斷裂或(和)嚴重瓣膜、 瓣下結構受損者共佔25例。結論：超聲分型與二尖瓣關閉不全手術方式的選擇有直接關系。

　　關鍵詞： 超聲心動描記術　二尖瓣閉鎖不全

　　二尖瓣病變術前的診斷、 手術時機和方法的選擇對患者的預後有重要意義。 以往二尖瓣關閉不全手術方法的選擇主要取決于術中所觀察到的瓣膜的病理類型和功能^﹝1﹞， 本研究通過回顧性分析二尖瓣關閉不全者的超聲形態學表現與手術方式的選擇以及預後的關系， 為術前二尖瓣手術方式的選擇提供超聲心動圖的形態學依據。

　　資料和方法

　　一、 研究對象

　　本院1992年1月～1997年2月行術前超聲檢查示二尖瓣返流的住院病例共88例， 包括47例二尖瓣重建術患者﹝男性26例， 女性21例， 平均年齡為(34.68±13.65)歲(7～60歲)﹞和41例二尖瓣置換術患者﹝男性23例， 女性18例， 平均年齡為(38.31±14.40)歲(13～66歲)﹞。 其中， 二尖瓣脫垂49例， 先天性房間隔缺損合並二尖瓣瓣葉裂缺17例， 風濕性二尖瓣關閉不全22例(10例合並主動脈瓣返流)。

　　二、 儀器和方法

　　採用HP Sonos 500和2500多功能超聲心動圖儀和2.5 MHz的探頭。 按照我院常規檢查方法並參照以往的超聲分型標準^﹝2，3﹞， 除繼續觀察二尖瓣在二維超聲和TEE顯像上的對位和對合情況以及瓣環的大小及瓣下結構外， 還結合二尖瓣返流的彩色血流顯像表現(藉Helmcke 等半定量標準^﹝4﹞)， 將彩色血流顯像示二尖瓣中度以上返流也作為二尖瓣對合不良的標準， 分為以下三型： Ⅰ型， 二尖瓣前後葉瓣膜遊離緣處對位和對合均正常(圖1)；Ⅱ型， 二尖瓣對位正常， 但對合異常， 包括彩色血流顯像示二尖瓣中度以上返流(圖2)；Ⅲ型， 二尖瓣對位和對合均異常(圖3)。 其中有30例患者術前同時行經食管超聲心動圖(TEE)檢查。

圖1　先天性房間隔缺損伴二尖瓣前葉裂缺患者左室長軸切面二尖瓣前後葉瓣膜遊離緣處對位和對合均正常， 屬Ⅰ型二尖瓣關閉不全的超聲表現

2　風濕性二尖瓣雙病變患者左室長軸切面　二尖瓣輕度增厚伴二尖瓣瓣環擴大， 二尖瓣對位正常， 但對合異常， 屬Ⅱ型二尖瓣關閉不全的超聲表現

圖3　二尖瓣後葉脫垂伴腱索斷裂患者左室長軸切面　二尖瓣對位和對合均異常，

　　屬Ⅲ型二尖瓣關閉不全的超聲表現

　　結果

　　47例二尖瓣成形術患者中， 根據術前二尖瓣的形態學特點進行超聲顯像分型示： Ⅰ型佔20例， 其中二尖瓣穿孔4例， 二尖瓣瓣葉裂缺16例； Ⅱ型3例均為二尖瓣瓣環擴大者； Ⅲ型24例， 包括二尖瓣前葉脫垂7例(合並腱索斷裂3例， 瓣膜、 瓣下結構損害如瓣葉累贅、 增厚、 鈣化、 攣縮、 腱索冗長者2例)， 後葉脫垂11例(合並腱索斷裂者2例， 瓣膜、 瓣下結構損害者3例)， 前後葉均脫垂2例均伴有腱索斷裂， 風濕性瓣膜病4例(其中2例合並腱索斷裂)。 24例中合並腱索斷裂的共9例， 瓣膜、 瓣下結構損害的共5例。

　　二尖瓣成形術的患者術後共有34例接受超聲隨訪， 包括Ⅰ型14例， Ⅱ型2例和Ⅲ型18例。 平均隨訪期為(10.18±10.32)月。 34例中11例術後出現中、 重度返流， 包括Ⅰ型2例(佔Ⅰ型術後隨訪總數的14.29%)和Ⅲ型9例(佔Ⅲ型術後隨訪總數的50%)， 其中1例術後6月死于心衰， 2例因合並嚴重心衰而于術後2年重新入院行瓣膜置換術。 Ⅲ型患者的預後遠不如Ⅰ型和Ⅱ型(P＜0.05)。

　　41例行二尖瓣置換術的患者中， Ⅰ型1例為先天性心髒病二尖瓣瓣葉裂缺且同時合並有腱索的病變； Ⅱ型9例(前葉病變6例， 後葉病變3例)， 除瓣環擴大外， 均合並腱索冗長和(或)瓣下結構的損害； Ⅲ型31例(佔75.6%)， 包括： 前葉脫垂19例(合並腱索斷裂或(和)瓣膜、 瓣下結構嚴重損害的佔15例)， 後葉脫垂7例均合並較廣泛的腱索或(和)瓣膜、 瓣下結構的損害， 前後葉均脫垂3例(1例合並腱索斷裂)， 風濕性瓣膜病合並嚴重瓣下結構受損的2例。 Ⅲ型中合並腱索斷裂或(和)嚴重瓣膜、 瓣下結構受損的共25例。

　　討論

　　我們曾在1996年根據二尖瓣的對位及對合情況並加入彩色血流顯像標準對以往的分型標準做了改進^﹝5﹞。 這樣更能符合二尖瓣的超聲分型和手術方式選擇的一致性： 二尖瓣成形術的Ⅲ型患者中有半數術後療效欠佳， 這是因為Ⅲ型術前二尖瓣的返流原因除瓣環擴大外， 往往同時合並腱索的病變及瓣葉脫垂所致的瓣葉的對位問題， 手術較復雜， 需同時加做腱索縮短和(或)瓣葉局部切除。 本研究發現二尖瓣成形術後出現中、 重度返流的Ⅲ型患者中， 術前超聲示均伴有廣泛的腱索和(或)較嚴重瓣膜、 瓣下結構的損害， 而在行換瓣術的Ⅲ型患者中， 術前伴有廣泛的腱索和(或)瓣膜、 瓣下結構的損害的比例則高達75.6%。

　　以往的多項研究表明： 在二尖瓣瓣膜及其附件病變條件許可的情況下， 二尖瓣重建術是目前治療二尖瓣關閉不全的首選方法^﹝6，7﹞。 故術前充分了解瓣膜的病理形態和功能 ， 對二尖瓣返流作出準確的定量分析對病例、 手術方法的選擇和患者的預後有重要意義。 引起二尖瓣返流的原因可分為： ①瓣葉的病變包括瓣葉對合和對位異常； ②瓣環的擴大、 鈣化； ③瓣下結構的損害。 採用超聲心動圖在術前行二尖瓣形態和功能的評價、 幫助手術方法的選擇以及術中、 術後評價療效是近年來超聲診斷的新進展， 尤其在對瓣葉的對位和對合異常的識別上更具特長。

　　我們的研究表明， 二尖瓣關閉不全的超聲分型與患者的手術方式選擇及預後有重要關系： Ⅲ型患者由于瓣下結構損害嚴重， 施行換瓣術的機會明顯高于其它兩型， 即使勉強進行二尖瓣修復術， 術後有半數患者預後不佳。 我們的研究結果為二尖瓣關閉不全患者術前手術方式的選擇提供了新方法： Ⅰ型患者， 二尖瓣返流的主要原因為二尖瓣的穿孔或瓣葉裂缺， 這部分患者如瓣葉活動無異常、 無嚴重瓣膜及瓣下結構損害行二尖瓣成形術療效較滿意。 Ⅱ型患者二尖瓣返流的主要原因是二尖瓣環的擴大， 對瓣膜形態正常的患者而言， 二尖瓣成形術可獲較好療效， 反之如伴有腱索的廣泛病變和(或)瓣葉的嚴重受損包括瓣葉攣縮、 增厚、 鈣化則宜予換瓣治療。 Ⅲ型術前二尖瓣的返流原因除瓣環擴大外， 往往同時合並腱索的病變及瓣葉的攣縮、 脫垂所致的瓣葉的對位問題， 本組高達75.6%， 建議採用換瓣術較安全。

　　作者單位：200032　上海醫科大學中山醫院暨上海市心血管病研究所

　　參考文獻

　　1　Carpentier A, Deloche, Dauptain J, et al. A new reconstructive operation for correction of mitral and tricuspid insufficiency. J Thorac Cardiovasc Surg, 1971, 61：1-10.

　　2　沈學東， 王敏生， 施月芳， 等. 超聲心動圖在二尖瓣成形術中的應用. 上海醫科大學學報， 1994， 21：195-198.

　　3　Herwerden LA Van. Echocardiographic analysis of regurgitant mitral valves: intraoperative functional anatomy and its relation to valve reconstruction. Epicardial Echocardiography, 1990, 33：12-20.

　　4　Helmcke F, Nanda NC, Hsuing MC, et al. Color Doppler assessment of mitral regurgitation with orthogonal planes. Circulation, 1987, 75：175-182.

　　5　林貽梅， 沈學東， 林佑善， 等. 二尖瓣關閉不全的超聲分型改進和二尖瓣重建術前決策和術後療效預測的關系. 中國超聲醫學雜志， 1997， 13(8)︰20-23.

　　6　Pitarys CJ Ⅱ, Forman MB, Panayiotou H, et al. Long-term effects of excision of the mitral apparatus on global and regional ventricular function in humans. J Am Coll Caidiol, 1990, 15︰557-585.

　　7　Galloway AC, Colvin SB, Baumann FG, et al, Current concepts of mitral valve reconstruction for mitral insufficiency. Circulation, 1988, 78︰1087-1095.