改革臨床護理實施系統的實踐

　　中華護理雜志 CHINESE JOURNAL OF NURSING

　　1999年第34卷第5期Vol.34No.5　1999

楊桂濤　李武平　王山青

　　80年代末期，國外部分學者及組織結構的管理專家、顧問，

　　 關鍵詞：改革 護理

　　 針對政府對醫院補償經費減少，醫院競爭日趨激烈的現狀，對醫院的臨床護理系統進行了認真的剖析、研究，並在臨床護理實踐中進行了一系列的改革。作者對此進行了綜述，旨在學習、借鑑國外護理改革成功的經驗，在建立適合我國國情的護理模式中為廣大護理人員提供一個新思路。

　　1　臨床護理實踐中的問題

　　病人未被視為完整的人，而是被分割為若幹部分，各學科只負責病人的某一部分，^﹝1﹞病人抱怨過多的醫務人員接觸病人，而當病人真正出現問題，卻又找不到主要負責人員。這是目前治療護理工作中最嚴重的問題之一。^﹝2﹞病人需要得到的從入院到出院的連續、整體護理並未得到足夠重視。^﹝1﹞

　　護理人員數量不足的問題，實際是未能合理組織安排護理人員，未依據護理人員教育背景和臨床經歷情況，實行按教育水平、技術能力分層次上崗工作。^﹝1，3﹞

　　注冊護士從事了大量非專業性的工作，減少了注冊護士用于觀察病情和與病人交流的時間。^﹝4﹞

　　護理人員每日用于護理病人的時間少，而用于安排事物、計劃工作和書寫時間過多。^﹝1﹞

　　醫生並未真正參與護理過程中，未發揮其指導及與其它學科相互協調的作用。^﹝1﹞

　　危重病人護理所耗用醫療費用極高，佔醫院費用的20%～30%，佔國民總產值的1%～1.5%。少數病人延長住院時間，則將消耗50%的ICU資源。^﹝5﹞

　　2　改革臨床護理實踐工作的主要措施

　　2.1　以病人為中心，多學科協調工作。以病人為中心，就是將病人利益放在首位，從病人角度出發，重新組織協調各學科的工作，最大限度滿足病人的需要。這種變革需要整個醫院範圍內的全員參與，包括護士、醫生、醫技人員、營養師、清潔員等。^﹝1﹞Rosemary^﹝6﹞認為：對于病情危重、治療護理復雜的病例，尤其應考慮組織多學科護理小組，從而實現以病人為中心的整體護理。多學科護理小組，^{﹝1，2，5～7﹞}一般是由主管醫師、臨床護理管理者、責任護士、藥劑師、呼吸治療師、營養師、理療師、感染監控員及社區服務人員等組成。各學科人員從自己的專業角度出發對某一復雜病例提出解決問題方法，經過大家討論得出統一的治療、護理方案，即臨床護理圖示(Clinical Nursing Pathway)。這個臨床護理圖示是對某一診斷的病人每日治療護理措施均有具體要求的、動態的(每日內容不同)、連續的(從入院到出院)、整體的(包括病人各個方面)的護理計劃，這充分體現了以病人為中心的原則。Debbie^﹝6﹞指出：組織多學科護理小組，應用臨床護理圖示進行工作，使醫、護、技等學科間的工作密切配合，體現了以病人為中心整體護理，同時，對不同學科在治療、護理病人中的重要作用，有了更深刻的理解。

　　2.2　新的護士角色。新的護士角色是從過去單一混合的護士角色中分離出來的，形成了專業化護士角色和輔助護士角色。

　　2.2.1　臨床護理管理角色(Clinical Care Manager，CCM、Clinical Care Coordinater，CCC)是護理人員向專業化方向發展的一個新突破。臨床護理管理角色的產生主要基于目前危重病人人數增多，病情復雜，醫療費用消耗較多的情況而出現的，加之護理人力相對不足，讓護理人員再用更多精力注意病人住院時間和費用問題，顯然是不現實的，因而出現了CCM或CCC角色。

　　CCM或CCC角色的特點^﹝8～11﹞：①一般由獲得碩士或學士學位，具有相當臨床經驗和技能人員承擔。②參與多學科護理小組工作，評估、計劃，監測及追蹤病人的護理效果，參與討論、制定臨床護理圖示。③指導科室責任護士工作。④在保證護理質量的基礎上，特別注意病人的終末護理質量和住院天數以及醫療費用。

　　2.2.2　輔助護士角色是醫院堅持以病人為中心，在保證病人護理質量的基礎上，挖掘內部潛力的表現。

　　有護士延伸角色^﹝9﹞(Nurse Extender)、病人服務合作者^﹝12﹞(Patient Service Partner)、臨床服務技術人員^﹝6﹞(Clinical Care Technician)。輔助護士角色盡管在各醫院的具體工作要求不盡相同，但其主要有以下幾個方面的特點：①由未受過醫學專業教育的高中畢業生或僅受過短期醫學專業教育人員承擔。②一般必須經過10～20天崗前培訓後，才可上崗工作。③在注冊護士的指導下工作。④主要進行病人生活護理，如飲食、飲水、起居、床單位整理、病室清潔、記錄出入量等。臨床服務技術人員除能完成以上工作外，還可完成測量生命體征、手指血糖測定等工作。

　　2.3　應用臨床護理圖示(Clinical Nursing Pathway)。臨床護理圖示的產生是由多學科護理小組通過大量回顧性病例分析、綜合形成的某一診斷疾病的一般治療護理規律，經院最高學術委員會認可後，才可在臨床使用。^﹝8﹞亦可理解為某一診斷疾病在無任何並發症時最理想的治療、護理康復過程。^﹝6﹞因而又被稱為危重病人護理圖^﹝2，6﹞(Critical Paths)、護理地圖(Care Maps)和護理軌道^﹝2﹞(Care Tracks),護理協議(Nursing Protocols)和護理指南^﹝5﹞(Guidelines)。它通常包括預期的住院天數，每日護理目標、護理問題、護理措施、病情進展及出院時病人情況等。每日護理措施又包括飲食、服藥、護理操作、活動、教育、實驗室檢查、治療等。隨著病人住院天數增加，病情日益好轉，病人飲食、活動、教育、治療內容不盡相同。

　　臨床護理圖示的應用，體現了依靠高質量，快節奏為病人提供全程優質服務的工作方法。

　　正如Sglvia^﹝13﹞所指出：近年來，臨床護理實踐主要發生了三個方面的變化，一是實行了以病人為中心的護理模式，二是採用臨床護理圖示這一新的工作方式，三是應用護士助手參與臨床工作。

　　3　改革臨床護理工作的效果

　　Joanne^﹝8﹞對應用傳統治療護理方式(1993年1～12月)和新的護理措施後(1994年1～12月)的心髒術後病人情況進行比較。結果發現病人平均住院天數由9.3天降至5.9天，而並發症如肺炎、切口感染及病死率、再入院率亦較前有所下降，醫療費用消耗明顯下降(P＜0.05)。

　　Linda^﹝5﹞等人在研究減少ICU病人醫療費用問題上，採用了新的護理工作方法，取得滿意效果，床位週轉率增加4%，醫療費用消耗明顯下降(P＜0.01)。

　　Baggs^﹝14﹞等通過研究發現加強醫護之間的協作，可以明顯提高病人的護理質量，其研究結果證實，加強醫護協作，可使病人的病死率及再入院率由原來的16%降至5%。使用輔助護士角色後，Patricia^﹝15﹞等人調查發現：病人的滿意度及護士對工作的滿意度均有所提高。病人滿意度主要表現在：護士有更多的時間對其進行出院指導(P＜0.02)，護理人員回答電鈴的態度較前有明顯好轉(P＜0.04)，回答電鈴時間較前明顯縮短(P＜0.03)。護理人員對工作滿意度主要表現在：有足夠的時間教育病人(P＜0.01)，有足夠的時間回答病人提出的問題(P＜0.05)。從醫院管理角度看，應用輔助護士角色，可使注冊護士負責更多的病人，每病人每日護理時間^﹝15﹞有所增加(每病人每日護理時間=每日護士總人數×8/當日病人總數)，護理人員與病人比例增加。Cotton^﹝7,10﹞等通過研究證實，CCM、CCC角色在縮短病人平均住院日，提高護理質量，減少醫療費用方面，起著至關重要的作用。從護理人員自身角度看，CCM、CCC角色，實現了護理人員自身價值，使工作熱情和工作主動性得以提高。

　　目前美國約有60%的醫院應用臨床護理圖示，^﹝2﹞其主要優點在于：一是護理人員不僅可以有計劃地、有步驟地按照每日護理工作內容逐項落實，避免了可能的工作遺漏，還能夠指導護理人員有預見性的、主動完成各項護理工作。依臨床護理圖示提示，護理人員可與醫生或其它學科人員探討病員的護理問題。應用臨床護理圖示，給了醫生、護士、藥劑師和營養師等一條統一的疾病治療護理路線，使大家都沿這條路線思考問題。^﹝6﹞從而保證了治療、護理工作的延續性和一致性。二是提高護理表格記錄的速度和質量。應用臨床護理圖示後，護理表格的記錄只是當出現病情變化(即病情發展與臨床護理圖示所示出現偏差時)，才須記錄有關內容，其餘情況下，只需用“?”表示即可。因而，臨床護理圖示減少和簡化了護理記錄內容，提高了護理記錄質量和工作效率。三是增加了護患雙方的交流。護患交流是以病人為中心實施整體護理的重要組成部分，^﹝7﹞約有75%的醫療糾紛其起因是由于缺乏交流而引發的，^﹝2﹞應用臨床護理圖示，明確告之病人理想中預期的住院天數，每日所必須進行的室內外鍛鍊和所要接受的治療護理措施，增加了護患雙方的理解和交流，使病人及家屬主動參與護理活動之中，提高了病人的滿意度。

　　總之，實行新的護理改革措施後，發揮了護理人員的專業技能和水平，增加了護理人員的工作責任心和對工作滿意度；以病人為中心，加強各學科間的工作協作，使病人並發症和再入院率明顯下降，對提高護理質量有重要作用。從臨床實際看，新的臨床護理實施系統，有助于縮短平均住院日，增加床位週轉，減少醫療費用，促進醫院自身發展。

　　4　結　語

　　通過國外護理實踐改革的經驗，我們得到以下啟示。

　　以病人為中心，將病人利益放在首位，是當前醫療市場競爭激烈情況下國內外醫院生存、發展所必須遵守的原則。

　　為病人提供高質量的醫療護理服務，不僅僅只是讓病人康復，而是將最短的住院時間和最少的醫療費用，列為重要內容。

　　為了達到為病人提供高質量醫療、護理服務的目的，解決危重病人消耗醫療費用較高而醫院經費有限的矛盾，醫院挖掘內部潛力，啟用新的護士角色，採用臨床護理圖示這一新的護理工具、增加醫護技各學科協作等方式，縮短平均住院日、增加床位週轉，使醫院呈現了高水平、高效率、高效益的運行狀態。

　　在臨床護理實踐的改革中，從實際出發研究護理人員的工作負荷問題，注意考慮發揮護理人員專業技術水平和提高護理人員對工作的滿意度。

　　作者單位：710032　西安市　第四軍醫大學西京醫院護理部(楊桂濤，李武平)；第四軍醫大學醫學教育教研室(王山青審校)

參考文獻

　　1　Tim Porter-O'Grady.Working with consultants on a redesign.AJN,1994,94(10):33-37.

　　2　D.June Forkner.Clinical pathway.Nursing Management,1996,27(11):35-37.

　　3　　Prescott PA.Shortage of professional nursing practice:A reframing of shortage problem.Heart and Lung,1989,18(4):436-443.

　　4　Yauger RA.Non-nursing clerical function:Time,cost and effect on patient care.Oual Rev Bull,1984,10(1):54-55.

　　5　Linda McAlpine,Ian L.Coher,Alesandra Truckenbrod.Reducing resource consumption through work redesign in a surgical intensive care unit:A multidisciplinary,protocol-based progressive Care Area.Heart and Lung,1997,26(4):329-334.

　　6　Rosemary Luquire.Focusing on outcomes.RN,1994,57(5):57-59.

　　7　Cotton P.Fast-Track improves CABG outcoms.JAMA,1993,270:2022.

　　8　Joanne Ritter,Maryann F,Mary Crabtree,et al.Redsigned Nursing Practice:A case Management Model for critical care.Nursing Clinics of North America,1992,27(1):119-128.

　　9　Kathryn J.Haanah,Judith Shamian.Integrating a nursing professional practice model and nusing informatics in collective bargaining environmetn.Nurisng Clinics of North America,1992,27(1):31-45.

　　10　Lori Brown.Clinical case management.Nursing Management,1996,27(11):28-30.

　　11　Doris Milton,Joyce Verran,Carolyn Murdaugh,et al.Differentiated group 　professional practice in nursing:A demonstration model.Nursing Clinics of North America,1992,27(1):23-30.

　　12　Joan T.Reisdorfer.Building a patient-focused care Unit.Nursing Management,1996,27(10):61-65.

　　13　Sylvia Evroad,Ann Mayo.Clinical practicum in the ambulatory setting.Nursing Management,1996,27(11):3334.

　　14　Baggs,T.G.,S.A.Ryan,C.E.Phelps,et al.The association and patient outcomes in a medical intensive care unit.Heart and Lung,1992,21(1):18-24.

　　15　Patricia.Initiating a patient service partner program.Nursing Management,1996,27(10):46-50.

（本文編輯　楊惠芳)

1998-03-04收稿　1998-06-10修回