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直腸癌外科治療的進展
上海醫學1999年1月第22卷第1期
作者單位：200025 上海第二醫科大學附屬瑞金醫院
鬱寶銘
關鍵詞 直腸癌 手術治療
當前在直腸癌的治療中雖然仍以手術為主，但手術的目標已從單一的追求根治發展到既要根治，又要講究生活質量。也可以說對手術的要求越來越高。大量資料顯示保肛手術的療效絲毫不比腹會陰切除術差。這裡面包含了理論上、技術上和器械設備上的進步。下面將歸納為四個問題進行敘述。
一、根治性切除的新內容
眾所週知，直腸癌根治性切除的範圍包括癌腫和二端有足夠長度的腸段及其系膜、血管和引流淋巴結，以及受侵的鄰近組織。超越這一範圍的手術稱為擴大根治術。1986年Heald等﹝1﹞首先報道並強調直腸系膜全切除（Total mesorectal Excision，TME）在直腸根治性切除術中的重要性，但並未引起人們的重視。1992年他們報道一組152例直腸癌按直腸系膜全切除的要求行根治性切除術，結果顯示在42例腫瘤遠切端≦1cm組中，術後無復發；另110例遠切端＞1cm組中術後4例復發（3．6％），全組局部復發率為2．6％，創造出大組病例復發率最低的記錄﹝2﹞。他們再次指出直腸系膜全切除是降低局部復發的重要因素﹝3﹞。在解剖學上原來認為直腸是沒有系膜的，現在Heald等﹝3﹞提出的直腸系膜全切除究竟指的是什麼呢？實際上是指由盆筋膜髒層包裹的直腸背側的脂肪、血管和淋巴組織。而直腸系膜全切除的手術要求是在直視下、骶前間隙中進行銳性分離，保持包裹直腸系膜的盆筋膜髒層的完整無損，以防癌細胞播散、種植和殘留。他們指出即使直腸系膜內無淋巴結轉移，亦常隱藏著腺癌細胞巢。以往人們採用鈍性分離，不但直腸系膜切除不全，而且引起癌細胞的播散和殘留，可能這就是導致直腸癌根治術後局部復發率居高不低的主要原因﹝4﹞。為了保證直腸系膜內癌細胞的徹底清除，對行保肛手術的病例，腫瘤遠端的直腸系膜切除應不少于5cm。按照這一原則，Aitken報道﹝5﹞64例直腸根治性切除術，其中52例為LAR，12例為APR，平均隨防33個月，最少者為24個月，結果並無1例單純局部復發。Car-valho等﹝6﹞報道51例直腸切除術，其中46例為根治性切除，平均隨訪19．9個月，僅1例（1．9％）局部復發。Wibe等﹝7﹞比較了1978～1982年間未採用TME時直腸癌根治性切除術後的局部復發率為35％，而1993～1996年共109例，按TME原則手術後的局部復發率為6．6％，兩組差異有顯著性。上述資料充分說明直腸系膜全切除對提高手術療效、降低局部復發率的重要意義。Hida等﹝8﹞的資料進一步表明下端直腸癌中19％的直腸系膜內淋巴結有轉移，其擴散範圍為3cm，因而切除遠端直腸系膜5cm完全必要。鑑于直腸系膜全切除原本屬于直腸根治性切除範圍，只是現在才認識到它在根治性切除中的重要性，予以強調。因此，作為直腸根治性切除，不論保肛手術或腹會陰切除術，都應按照直腸系膜全切除的操作原則來進行。
二、對側方淋巴結清掃的擴大根治術的評估
日本學者非常重視側方淋巴結受侵對盆腔復發的重要性，因此，自70年代起即致力開展側方淋巴結清掃的擴大根治術治療直腸癌。由于手術創傷大，術後導致排尿障礙和性功能障礙，使手術的推廣採用受到限制。為此，他們又提出了保留自主神經的側方淋巴清掃術﹝9，10﹞。一側自主神經保留後排尿功能和性功能有所改善。但人們更關心的是手術的療效究竟如何？如果有效的話，那麼它的適應範圍又如何？最近Moriya等﹝11﹞的報道回答了這些問題。在一組565例腹膜返折下T2期以上直腸癌中，448例行根治性切除術，包括行側方淋巴清掃術者322例和一般根治術126例。在此448例中218例伴淋巴結轉移，62例側方淋巴結陽性；在復發病例中，94％的淋巴轉移向上，27％伴側方淋巴轉移，其受累淋巴結通常為直腸中和閉孔淋巴結。從腫瘤浸潤深度來分析，ρT2腫瘤的側方淋巴結擴散率為5．5％，在DukesCT2期中側方淋巴擴散結率則為19％，DukesCT3期中為30％，DukesCT4期中則為40％。全組總的局部復發率為9．4％，DukesC期的局部復發率為16％，側方淋巴結受侵的局部復發率為27％。DukesC期的5年生存率為55％，向上轉移與向側方轉移間的5年生存率分別為59％和43％，並無差異。但在側方淋巴結清掃的病例中，淋巴結受累側自主神經切除與否，5年生存率分別為27％與53％（P＜0．01)，有顯著差異。故他們認為側方淋巴結受累時該側自主神經不宜保留。同時，他們指出側方淋巴結清掃的擴大根治術僅適用于直腸系膜內淋巴結有轉移或癌腫已侵及腸週徑一圈者。
三、保肛手術發展的現狀
自80年代初Goligher和Williams等﹝12～14﹞相繼對直腸癌的淋巴引流方向和逆行擴散範圍等重要問題提出新的認識後，人們不斷探索如何才能達到既保留肛門又避免手術並發症。尤其在低位直腸癌選作保肛手術時，用手操作的前切除低位吻合術常帶來較高的吻合口漏發生率，而結腸肛管吻合術（Parks術）後近期的控制排便功能又常不夠滿意。雙吻合器的問世和結腸J型袋肛管吻合術的出現使直腸低位和超低位前切除術的成功率有了顯著的提高和保證，並成為當前保肛手術中兩個主要術式。作者﹝15﹞于1993～1996年間曾採用雙吻合器為124例低位直腸癌行低位前切除術，佔同期低位直腸癌的71．26％。其中61例屬超低位吻合（即吻合口距肛緣≦3cm），佔低位前切除術的49．19％和低位直腸癌的35．06％。全組吻合口漏發生率為4．03％，局部復發率為6．45％，均屬滿意。對可以保留肛管及完整括約功能而又無條件或不適宜用雙吻合器的病例，李東華等﹝16﹞于1980～1994年間曾為33例低位直腸癌選作結腸肛管吻合術（Parks術），其中32例屬根治性切除術。無手術死亡，吻合口漏2例（7．69％），吻合口狹窄3例（9．1％），吻合口復發3例（9．1％），5年生存率82．38±3．36％；75％患者術後一年時排便在1～3次／日，90％患者對控便功能感到滿意。據作者經驗結腸肛管直接吻合術後的控便功能、尤其在術後一年內明顯比較雙吻合器低位和超低位前切除差。大量資料表明結腸代肛管吻合術後的控便功能至少在術後1～2年內明顯優于結腸肛管直接吻合術﹝17～21﹞，而從長遠來說兩者差異並不明顯。因而國外當前已將結腸袋肛管吻合術取代結腸肛管直接吻合術了。這充分反映了人們不只是要求保留肛門，而是要求保留良好的、正常的控便功能。
保肛手術中另一個發展較快的是局部切除術，嚴格而言，局部切除術不是直腸切除術，但由于手術雖切除了腫瘤，卻未損傷括約功能和繼續保持肛管的完整。故亦將其歸類于保肛手術。由于手術創傷小，恢復快，它在低位直腸癌中的應用有所增多，然而其手術範圍較小，只切除腫瘤和鄰近有限的正常組織，作為根治性手術，它的適用範圍有限，僅適用于粘膜或粘膜下層、≦3cm、低惡性或中等惡性、隆起型、早期低位直腸癌，臨床檢查及腔內B超掃描需無可疑的腫大淋巴結。對于某些癌腫已浸潤或穿透肌層，但患者年邁、體弱、伴心、肺、肝、腎等功能不全而不能耐受剖腹手術的病員，可選作姑息性局部切除術，術後輔以放療和化療﹝22～24﹞。總之，嚴格選擇病例是手術取得成功的保證。為了進一步明確局部切除術的手術適應證，作者通過對886例結直腸癌局部浸潤與淋巴轉移關系的研究，發現局限于粘膜層的癌腫（pTis）無一例淋巴轉移；浸潤粘膜下的癌腫（pT1）則有6．98％的淋巴轉移；浸潤肌層的癌腫有28．03％的淋巴轉移和3．79％的遠處轉移（pT2）。高度惡性癌腫侵犯肌層時淋巴轉移率高達42．86％，上述資料證明肌層受侵或高度惡性癌腫是不宜採用局部切除術治療的﹝25﹞。
局部切除術的另一個發展就是經肛門內窺鏡微手術（Transanal endoscopic Microsurgery，TEM）的出現，使原來限用于低位直腸的局部切除術也可應用于直腸上段、甚至乙狀結腸。Buess等﹝26﹞在總結他們113例直、乙結腸癌採用TEM的結果時指出，雖無手術死亡，但術後發生嚴重並發症需再次手術者8例，佔7％。故他們再次強調局部切除術不應超越pT1病變（粘膜下病變）。看來，不論採用什麼途徑，局部切除術的這個限制是不變的。
四、腹腔鏡直腸切除術的展望
腹腔鏡手術作為一種微創傷手術的出現，對外科是一大發展，也是一大挑戰。它具有創傷小，安全性高，並發症少，康復快，住院時間短等優點，具有一定的吸引力。但用于癌症手術，存在二大問題，一是能否達到根治要求，二是開窗部位復發的問題。從現有資料來看，腹腔鏡手術在解剖上可以達到與開腹手術相同的要求，在淋巴結清除數目上亦無差異。在開窗部位復發的發生率上各家報道差異甚大，從1．5％～21．0％，但最近的一些報道多數為0％。引起開窗部位復發的因素很多，但更重要的與外科醫師的操作相關，反映了一個“學習曲線”，並非腹腔鏡手術所固有。在手術方法上，除了全腹腔鏡手術和腹腔鏡輔助手術外，最近又發展了無氣腹用手輔助手術，使直腸切除和分離更容易，彌補了腹腔鏡手術的一些缺陷﹝31﹞。顯然腹腔鏡手術還在發展，有待改進。據鄭民華等﹝32﹞自1993年10月以來共為15例結直腸腫瘤施行腹腔鏡結直腸切除術的體會，其中10例是直乙結腸癌，術中和術後均無並發症，亦無復發，初步結果雖然良好，但這些都是嚴格選擇的病例。為了保證腹腔鏡直腸切除術的療效，應遵循下列原則：（1）初起時應固定一組人員操作，以便較快地掌握手術要點，有利于降低手術死亡率和病發率。（2）嚴格選擇病例，目前僅適用于良性病變、早期癌腫和局限于腸壁的癌腫，並要求體型不胖者。（3）手術如感困難，應及時中轉剖腹，切勿猶豫以免徒增並發症。從最近美國結直腸外科醫師協會（ASCRS）和美國胃腸內鏡外科醫師協會（SAGES）向3628名北美會員發信詢問而獲得1300封回信了解，為上端和下端直腸癌行腹腔鏡手術的分別佔8．6％和7％，曾為20例以上病員施行過腹腔鏡結直腸切除手術的僅佔14％，這可以反映當前美國結直腸外科醫師對採用腹腔鏡行直腸癌手術的謹慎態度﹝33﹞。從我國的情況來看可能更為保守。但從目前來講，謹慎地開展這一手術，取得經驗後再逐步推廣是必要的。
參考文獻略
本文編輯：刁會正
收稿：1998-10-22
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