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保留幽門的胰十二指腸切除術32例臨床報告
中國現代醫學雜志2000年第10卷第1期
黎有典 趙榮大 章光明 覃雙全
關鍵詞：胰十二指腸 壺腹週圍癌 手術切除
我院于1985年起為32例患者施行了保留幽門的胰十二指腸切除術，取得滿意效果，現報告如下：
1 臨床資料
本組共32例，男28例，女4例，年齡46～72歲，平均62.3歲。病程13 d～3個月。平均1.2個月，29例術前行PTC或ERCP檢查膽總管下端梗阻，2例內鏡取活檢為十二指腸乳頭癌。32例均按Traverso和Longmire等介紹的方法進行改良，施行保留幽門的胰十二指腸切除術。術後病理診斷：17例Vater壺腹癌，均侵犯肌層；15例胰頭癌，其中3例並有區域淋巴結轉移。
2 結果
本組手術死亡1例，其餘手術病例術後3個月體重均超過術前體重，3～5個月恢復輕體力勞動，無消化性潰瘍及消化功能不良等症狀發生。有16例分別于術後2個月～2年作上消化道鋇餐檢查，結果未發現胃瀦留、吻合口潰瘍及反流現象。術後31例得到隨訪，3例病人于術後18，20，30個月非癌死亡，20例因癌復發分別于術後1年內死亡，3年內死亡8例，5年以上3例。
3 討論
本術式的優點：治療壺腹部及胰頭良惡性疾患具有與傳統Whipple手術相同的效果。由于不做胃部分切除，簡化了手術，縮短了手術時間，減輕了手術的打擊，有利于術後病人的恢復。保留幽門起到了保全胃的消化儲存功能，有利于術後營養改善和體質恢復。為病人接受化療等提供了必要身體條件，從而對提高術後遠期生存率有一定的意義﹝1﹞。
手術適應證：根據我們的初步經驗，我們認為凡應做傳統Whipple手術的各種良惡性病變，均可採用保留幽門的胰十二指腸切除術。從手術的徹底性和遠期療效角度來考慮，認為本術式最適宜于局限于壺腹的早期癌腫或無區域淋巴轉移的胰頭癌。因為，為保全幽門的血運，可能會使胃竇小彎的淋巴結清掃受到一定的影響。但Braasch﹝2﹞等則認為保留幽門並不妨礙受術的徹底性。本組病人隨訪結果顯示平均術後生存都超過12個月。證明對于壺腹癌腫和無淋巴結轉移的早期胰頭癌可首選保留幽門式胰十二指腸切除術時。在施行保留幽門的胰十二指腸切除術時，必須強調十二指腸切緣陰性，否則必然會影響術後生存率。
手術並發症：保留幽門的胰十二指腸切除術與傳統術式一樣存在著吻合口漏、出血、感染和吻合口潰瘍等並發症的危險性。本組除近期發生胃排空障礙外，未發生與改變術式有關的特有並發症。但由于改變了吻合形式，要注意兩個新問題：一是殘留十二指腸的血運保留少，易發生壞死而致吻合口漏，因此術中應高度注意保存局部的良好血運，吻合時要開放十二指腸殘端，檢查是否出血，採用對吻合口血運影響較小的間斷縫合；二是由于保留了幽門，部分病例可能出現近期胃排空障礙。術後胃無力期間予以常規胃腸減壓，延長禁食時間，適當地給予包括紅霉素在內的胃腸動力藥物，是預防和治療這種並發症的有效方法。另外，關于吻合口潰瘍並發症的問題，從理論上分析保留幽門的胰十二指腸切除術應比經典的Whipple的發生率高。但從本組的實踐上看，無1例發生此種並發症。
在具體手術操作中應注意以下幾個問題：切斷十二指腸平面以幽門遠側1.5 cm處較為適宜。在不妨礙淋巴結清掃的原則下，爭取保留胃右動脈；術中一旦發現十二指腸殘端有血運障礙，切不可勉強施行保留幽門的胰十二指腸切除術，而應毫不猶豫地改行經典的Whipple手術，以免釀成術後胃腸吻合口漏的後患﹝3﹞。
總之，根據本組資料我們認為保留幽門的胰十二指腸切除術比傳統的Whipple手術更符合生理，如選擇病例得當，手術操作規範可同樣收到良好的效果，而不影響手術切除的根治性與術後生存率。
作者單位：黎有典(湖南省常德市第一人民醫院外一科 415000)
趙榮大(湖南省常德市第一人民醫院外一科 415000)
章光明(湖南省常德市第一人民醫院外一科 415000)
覃雙全(湖南省常德市第一人民醫院外一科 415000)
參考文獻：
﹝1﹞Yeo CJ,Cameron JC.Pancreataxcoduodenectomy for tumors of the head,neck, or uncinate process.Curr probl Surg, 1999;36(2):125～135
﹝2﹞Braasch JW,Gongliang J,Rossi RL.Pancreatoduodenectomy with preservation of the pylorus.Wold J Surg, 1984;8:900～905
﹝3﹞Grace PA,Pitl HA,Tompkins RK,et al.Decreased morbidity and mortality after pancreatoduodenectomy.Am J Surg, 1986;151(1):141～149
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