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WHO關于水痘疫苗的意見書
《國外醫學》預防、診斷、治療用生物制品分冊1999年第22卷第1期
摘要 本文介紹了水痘疫苗的免疫效果、不良反應和接種禁忌證以及世界衛生組織（WHO）對該疫苗的意見。
關鍵詞：水痘疫苗 世界衛生組織 意見書
以減毒的水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）Oka株為基礎的水痘疫苗從1974年上市以來，疫苗的普遍安全性、效果和費用-效益分析結果都證明有理由將該疫苗納入一些工業化國家的兒童期免疫計劃。對日本人群的20年觀察和對美國人群的10年觀察表明，90%以上的兒童期接種過疫苗的免疫功能正常者仍可抵抗水痘。
有關水痘疫苗一些問題的資料仍不完整。需要更好地了解在沒有自然接觸病毒時疫苗預防水痘和帶狀皰疹的持續時間，在不同免疫覆蓋率的情況下兒童期接種的流行病學效果和有水痘史的成人和老年人接種疫苗預防帶狀皰疹的效果。此外，發展中國家有關水痘和帶狀皰疹的疾病負擔以及繼發感染的發生率和影響的資料幾乎沒有。但是，在大多數發展中國家不大可能將水痘列為重要的疫苗可預防疾病。
考慮將水痘疫苗納入常規免疫計劃的決策者必須考慮水痘與爭奪有限資源的其他衛生問題的流行病學、公共衛生和社會經濟影響。以下建議反映當前的證據，獲得補充資料時可加以修改。
1.大多數發展中國家具有引起較高發病率和死亡率的其他疫苗可預防疾病，因此，不會優先考慮將水痘疫苗常規納入其國家免疫計劃。
2.在水痘是比較重要的公共衛生和經濟問題、負擔得起水痘疫苗費用及疫苗覆蓋率高（85%～90%）的國家，可考慮進行常規兒童期水痘免疫接種。（疫苗覆蓋率較低的兒童期免疫在理論上可改變該病的流行病學，增加較大兒童和成人中的嚴重病例數。）
3.此外，水痘疫苗可在任何國家提供給無水痘史的個別青少年和成人，特別是那些罹患或傳播感染危險性高的人。此疫苗在青少年和成人中的使用沒有流行病學改變的危險，因為兒童期接觸VZV仍不受影響。
疫苗控制疾病的證明
除了疫苗接種外，對控制易感人群中水痘的散播或帶狀皰疹的發生率可能別無對策。水痘-帶狀皰疹的免疫球蛋白（VZIG）和抗皰疹病毒藥物十分昂貴，而且主要用于接觸後預防或對處于嚴重疾病高危狀態者水痘的治療。由于水痘接觸傳染性極強，故世界上幾乎每個兒童或青年都患過水痘。1990～1994年，在使用水痘疫苗之前，美國每年約有400萬例水痘。其中約1萬人需要住院，100人死亡。雖然一般認為水痘不是重要的公共衛生問題，但在工業化國家，實際上影響每個兒童並造成大人缺勤的疾病的社會經濟後果不應低估。
目前市售的水痘疫苗已證明是安全有效的。從社會前景看，美國的最新費用-效益分析證明，常規水痘疫苗接種可節省5倍的投資。甚至當僅考慮直接成本時，效益幾乎跟成本相抵。發展中國家還沒有類似的研究。但是，水痘的社會經濟問題對社會制度不同的國家可能不太重要。另一方面，水痘和帶狀皰疹的公共衛生影響在人類免疫缺陷症病毒（HIV）感染率高的地區可能正在增長。
兒童期或成人接種水痘疫苗可預防帶狀皰疹尚無足夠的證明。但是，一些蹟象（包括在某些免疫缺陷人群中的疫苗接種研究的結果表明在這方面是令人鼓舞的。如果能證明在一般人群中，可預防帶狀皰疹，則水痘疫苗的公共衛生和社會經濟影響將明顯擴大。在工業化國家，大量資金花在免疫損害者或老年人的帶狀皰疹並發症的醫療護理上，業已證明，HIV侵襲地區的帶狀皰疹發病率不斷增高。
水痘疫苗
目前市售的水痘疫苗是以VZVOka株為基礎的，此毒株系在不同的細胞培養物中連續增殖減毒而得。不同配方的減毒活疫苗已經廣泛試驗，並在日本、韓國、美國和歐洲幾個國家獲準使用。一些疫苗獲準用于9月齡以上兒童。
接種1劑上述疫苗後，約95%健康兒童血清陽轉。從邏輯學和流行病學觀點看，水痘疫苗接種的最適年齡為12～24月齡。日本和其他一些國家認為，不管年齡大小，接種1劑疫苗已足夠。美國對青少年和成人接種2劑疫苗，間隔4～8週，第1和第2劑疫苗接種後，血清陽轉率分別為78%和99%。13歲以下兒童只接種1劑疫苗。
採用不同于目前在美國批準的疫苗進行小規模研究表明，在接觸VZV後3天內接種水痘疫苗，接觸後保護率至少為90%。接種水痘疫苗人群中發生水痘（突破性水痘）的嚴重程度明顯低于未接種疫苗者。為了查明目前批準的水痘疫苗的接觸後保護效果（尤其在爆發時），需要作進一步研究。
如用不同的注射器接種于不同部位，則水痘疫苗和其他疫苗同時接種的安全性免疫原性與兩者間隔數週接種相同。但是，為了誘生與單價水痘疫苗相同的免疫應答，當水痘疫苗與麻疹、腮腺炎、風疹疫苗聯合成四價疫苗時，必須增加水痘疫苗的劑量。但多價疫苗尚未批準使用。
據日本的經驗，接種水痘疫苗後抗水痘免疫力至少可持續10～20年。在美國，兒童期水痘疫苗接種後7～10年，對感染的防禦率為70%～90%，對嚴重疾病的防禦率＞95%。對一個日託中心內水痘爆發的調查表明，疫苗預防嚴重疾病的效率為100%，預防水痘的效率為86%。未接種易感兒童的發病率為88%。疫苗可能對帶狀皰疹也有防禦作用，但尚未證實。但是，在美國和日本，人群的水痘疫苗免疫覆蓋率很低，野生型VZV的繼續傳播可能導致接種後加強作用。因此，僅由水痘疫苗誘生的長期保護作用現在還難以評價。
對于免疫損害者（包括晚期HIV感染患者），目前禁忌水痘疫苗接種以免發生疫苗引起的播散性疾病。但疫苗的安全性正在CD4計數＞1000的症狀HIV感染兒童中進行評價，水痘滅活疫苗已在VZV陽性的骨髓移植病人中進行研究，已證明他們接種多劑疫苗可減輕帶狀皰疹的嚴重程度。此外，在嚴密監視試驗中，白血病緩解期患者或化療前的實體瘤患者以及等待移植和尿毒症患者接種水痘疫苗。在多數情況下，1～2劑疫苗可誘生較高保護率，而僅有中度副作用。在這些病人中已報告帶狀皰疹發病率明顯降低。
疫苗相關不良反應
在健康兒童中，接種水痘疫苗的不良反應限于接種後頭幾個小時注射部位有一些紅腫（27%），少數接種者（＜5%）在4週內有輕度水痘樣疾病伴出疹。在對900名健康兒童和青少年進行的安慰劑-對照研究中，接種後不良反應僅為接種部位疼痛和發紅。由于疏忽而接種的已有免疫力者對疫苗也能很好耐受。接種後偶見輕度帶狀皰疹證明目前使用的疫苗株可引起潛伏狀態，以後有重新活化的危險。自美國批準和分發1000多萬劑疫苗以來，疫苗不良反應報告系統（VAERS）已收到接種後發生腦炎、共濟失調、肺炎、血小板減少症、關節病和多形紅斑的報告。這些反應與疫苗可能沒有因果關系，因為這些反應的發生率比自然發病後低得多。
水痘疫苗接種的禁忌證
禁忌證包括對該疫苗任一組分（包括新霉素）有過敏反應史、妊娠（由于對胎兒在理論上有危險性；接種後4週內應避免妊娠）、嚴重疾病和任何一種晚期免疫病。除了穩定緩解期的急性淋巴性白血病患者外，全身使用類固醇治療（成人＞20mg/天，兒童＞1mg/kg/天）是水痘疫苗接種的禁忌證。密切接觸的家庭成員中有先天性免疫病史是相對禁忌證。幸好，如果免疫損害者誤接種了水痘疫苗，可使用VZIG和抗病毒藥物。接種前5個月內或接種3週內給以全血、血漿或免疫球蛋白，可降低水痘疫苗的效果。由于在理論上有發生Reye綜合征的危險性，在接種水痘疫苗後6週內避免使用水楊酸鹽。
WHO對新疫苗的一般要求
大規模公共衛生使用的疫苗應：
1．符合全球疫苗和免疫規劃（GPV）對疫苗質量政策聲明中規定的質量要求；
2．安全，並對各自目標人群預防實際疾病有明顯的效果；
3．若用于嬰幼兒，應容易適合國家兒童期免疫計劃的免疫程序和時間；
4．不明顯幹擾同時接種的其他疫苗的免疫應答；
5．制備疫苗應符合一般技術條件，如冷藏和貯藏容量；
6．對不同的市場有不同的價格。
WHO對水痘疫苗的意見
就工業化國家使用水痘疫苗來說，目前使用的水痘疫苗似符合上述WHO的準則。但是，從全球來看，價格和貯藏還有些限制。例如，目前使用的一種疫苗要求貯藏在-15℃，並要在重溶後30分鐘內使用。
每個兒童罹患水痘的可能性，結合每個病例間接費用高的社會經濟結構，使水痘在溫帶的工業化國家較為重要。估計常規兒童期接種水痘疫苗在這些地區有較好的費用-效益。有限的血清陽性率研究表明，熱帶地區成人對水痘的易感性比溫帶地區常見。因此，從公共衛生觀點來看，水痘在熱帶地區（特別是在HIV感染高發區）更為重要。水痘在全球範圍的影響需要進一步調查。另一方面，在多數發展中國家，其他新疫苗（包括乙型肝炎疫苗、輪狀病毒疫苗、b型流感桿菌結合菌苗和肺炎球菌結合菌苗）可能具有更大的公共衛生影響，與水痘疫苗相比，應受到更優先的考慮。
因此，目前WHO不推薦將水痘疫苗接種納入發展中國家常規免疫計劃。
水痘疫苗可應用于個體水平來保護易感青少年和成人，也可用于群體水平，包括所有兒童作為國家免疫計劃的一部分。對青少年和成人接種水痘疫苗將保護處于危險的個體，但在人群基礎上對水痘的流行病學沒有明顯影響。另一方面，水痘疫苗作為兒童常規疫苗廣泛使用，對水痘的流行病學有明顯影響。如果能達到長期的高覆蓋率，則實際上可使水痘絕蹟。如果僅達到部分接種覆蓋率，則可改變流行病學，使較大兒童和成人病例數增加。因此，常規兒童期水痘免疫接種計劃應著重使接種覆蓋率高而持久。
雖然在選擇的免疫缺陷人群中的觀察表明，兒童期水痘接種也可降低帶狀皰疹的危險性，但自水痘疫苗接種使用以來觀察時間太短，不能對疫苗在一般人群中預防帶狀皰疹效果作出肯定的結論。此外，需要在成人和老年人中進行仔細的疫苗接種研究，才能在那些年齡組中推薦使用水痘疫苗來預防帶狀皰疹。
[Wkly epidem Rec 1998;73(32):241～248（英文）王真行節譯 徐冰校
（1998-08-24收稿）
校對：李夏閣 校對時間：2000-03-01
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