肝膽、胰、胃和小腸疾病的診治近展

國外醫學外科學分冊 1998年 第25卷第4期

（綜合報道）

　　提要　　1997年美國外科醫生學院在芝加哥召開會議，會期4天，會上交流了近年來有關肝膽、胰、胃和小腸疾病的診治近展，茲綜合其中主要內容，供參考。

　　關鍵詞　　肝膽　　胰　　胃　　小腸　　診治　　近展

　　1.微小損害性手術

　　1.1膽道外科 有關第1次膽絞痛發作的治療仍有爭論，多數主張在決定手術前觀察一段時間，單因素和多因素分析提示至少一顆結石5mm大小、20顆或更多結石或桑椹樣結石更易並發胰腺炎，這類病例不宜觀察等待。

　　腹腔鏡膽囊切除已廣泛應用多年，近年的注意點已集中到膽總管探查問題。總共80%-90%膽總管結石可經腹腔鏡處理，方法有：括約肌擴張後將小結石衝洗入十二指腸，熒光屏指導下網籃去除結石，經膽囊管應用膽道鏡去除結石。Gigot報道總結管結石清除率為84%，其中經囊管途徑為63%，經膽總管途徑93%，術中並發症率為12%，包括擴張時膽總管損傷等，術畢需作膽道造影。腹腔鏡膽囊切除術後膽管損傷仍有發生，應由有經驗的外科醫師處理，約半數的復雜性高位膽管損傷可伴有膽管炎發作。Stewart分析腹腔鏡外科醫師行第一次修補的成功率僅75%，而第二次修補者均告成功。

　　1.2腹腔鏡超聲掃描 這是需要一個實踐過程。Thompson報道在首先147例中腹腔鏡超聲掃描檢查膽總管結石的敏感性僅76.4%，而在隨後142例中提高到96.2%。超聲掃描可與膽道造影互補應用。

　　腹腔鏡超聲掃描可提供肝、胰和胃癌的分期，提供手術前信息。與CT掃描相比，腹腔鏡超聲掃描術前判斷TNM分期和切除率更為正確，可提供手術選擇的參考。

　　1.3前腸手術 每年會議有腹腔鏡胃底折疊術成功的報告,其糾正胃食管反流性疾病(EGRD)的效果可與剖腹手術媲美.Thor採用部分胃底折疊術較少.DeMeester等認為食管功能不佳者Nissen胃底折疊術後吞咽困難發生率高,宜作部分胃底折疊術.

　　腹腔鏡食管裂孔疝修補比較困難，需經過一段實踐（即所謂學習曲線）.在修補手術中是否需加用抗反流操作,仍存有爭論.Fuller等發現69%患者有24小時pH監測陽性結果,75%患者有下端食管括約肌機械性缺陷,多數作者傾向于食管裂孔疝修補手術時加作胃底折疊術.

　　腹腔鏡技術也可應用于失弛緩症．食管肌層切開術可經胸腔或腹腔進行,但多數選用腹腔途徑,有限的解剖可保留食管的後側支持而不加作胃底折疊術.多數外科醫師在腹腔鏡肌層切開術的同時加作部分前側胃折疊術或Toupet部分胃底折疊術或有時不加胃底折疊術.

　　1.4實質髒器手術 腹腔鏡脾切除術用于良性病變的治療.Park採用左側徑路,施行22例,手術時間多數為169 min,住院3天.

　　腹腔鏡腎上腺切除的效果與前側和後側手術途徑者相比,具有手術和住院時間短以及恢復快的優點.

　　Gagner報道腹腔鏡胰十二指切除術的可行性.Huscher報道了20例肝髒解剖學切除,均不需中轉剖腹,平均失血397 ml,死亡率5%.

　　2.胰腺外科

　　2.1急性胰腺炎 膽源性胰腺炎早期手術有無益處?Folsch比較ERCP和保守治療的效果.在ERCP組,如有總管結石則作乳頭切開術；在保守治療組，如體溫＞39^°C、血清膽紅素5天內超過3mg/dL或持續膽絞痛者，再作ERCP。126例早期ERCP組共成功施行乳頭切開術121例，其中58例有結石；在保守治療組，最終有22例施行ERCP，其中13例有結石。兩組的並發症率相仿，但早期EPCR組較嚴重些，死亡率也高出一倍。可見膽源性急性胰腺炎伴膽道梗阻或膽管炎者，早期ERCP和乳頭切開術並無多大優點，保守治療較為安全。多數膽源性胰腺炎消散很快。術前ERCP膽道清除也不應列為常規。

　　急性壞死性胰腺炎患者病情危重者，手術清除壞死組織是有益的，但無菌性壞死組織清創術的效益有待證實。與延遲性壞死組織清創術相比，早期手術較為困難，並發症也多。Miller統計早期和延遲壞死組織清除術的死亡率分別為56%和27%。

　　源自巨噬細胞的細胞因子在胰腺炎的發生中具有重要的作用。1996年Kulssle應用白介素（IL）-10這一強力的抗炎症細胞因子，可降低死亡率、提高組織學評分和生化指標。應用血小板因子的拮抗劑來苷帕泛（lexipafant）可迅速緩解全身並發症和降低死亡率。

　　2.2胰腺癌 近30年來,Whipple胰十二指腸切除的生存率有所改善,非治愈性Whipple手術(如切緣陽性)的生存期也較轉流術者為長，有些醫療中心積極進行十二指腸切除，死亡率＜2%-3%，如發現胰週淋巴結受累或一短門靜脈受侵，胰十二指腸切除不列為禁忌。但腹膜受侵者手術不能延長生存期。

　　胰腺癌發生的研究已進入分子學水平。約90%胰腺癌有K-ras癌基因,突變後,轉導生長促進信息至細胞核,而刺激細胞生長。參與胰腺癌的抑癌基因有p53、p16和DPC4，50%-70%病例有p53突變或缺失，80%標本有p16突變，80%病例有DPC4基因改變，僅p53突變與預後相關。此外，一些生長因子及其受體也參與胰腺癌的發生。表皮生長因子的過度與分期和預後惡劣有關。酸性和堿性成纖維細胞生長因子、轉化生長因子（TGF-β和 TGFβ^₂) 同形體的過度表達與惡劣生存率進展型分期有關，IL-2或幹擾素可增加腫瘤特異性免疫反應以抑制腫瘤生長和轉移。

　　3.肝髒外科

　　3.1門脈高壓症 Child 分期和Pugh評分可以預測30天死亡率,後者與感染、梗阻性黃疸、肝性腦病、充血性心力衰竭、低蛋白血病和肌酐增生相關，其中肝性腦病增加死亡率35倍，感染性並發症是黃疸病人中主要的死亡原因。內鏡曲張靜脈結扎術已成為控制出血的主要治療，也有報道經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS）提供較長期的出血控制，但TIPS伴有較高的腦病發生率，1年通暢率僅50%-60%，小口徑門腔靜脈肝移植物搭橋術可維持肝營養性血流，死亡率比TIPS低，也可供肝移植保存肝功能之用。

　　3.2肝髒非切除性療法 冷凍和放射能探頭已用于消除肝轉移灶或原發腫瘤，後者可破壞直徑5cm的腫瘤。微波有同樣作用，這些措施能否用于鄰近大血管的病灶尚不清楚。

　　4.食管疾病

　　遠端食管腺癌的發病率在過去20年中明顯增高，幾乎半數為腺癌，不少起源于Barrett食管，因後者有柱狀上皮高度發育不良，應對Barrett食管患者進行監測。

　　免疫組化染色檢出p53蛋白者,在平均隨訪40個月期間其低度發育不良向高度發育不良或癌轉化者高達56%，這一檢查有助于判定何種病例需嚴密監測。

　　不少證據提示GERD經內科或手術治療不會引起Barrett食管的消退，酸性反流雖可用質子泵抑制劑或抗反流手術消除，也需要消除腸化生的上皮以防癌變。其他方法有電凝、激光和光子動力學療法，但均不完全滿意。

　　5.胃疾病

　　5.1潰瘍病 奧美拉唑能成功治療急性出血性潰瘍病，大劑量減少再出血率。出血停止後，檢測幽門螺桿菌，給予相應治療，可以減少潰瘍復發危機。考慮擇期性手術前，先消除幽門螺桿菌。

　　5.2胃癌 對D2淋巴結清掃術應重新評估，因其不能改善生存率（綜合者注：這與日本學者的觀點不同）。Kodera認為擴大胰腺或脾切除也無益，腹腔內存有遊離癌細胞是預後不祥之兆。

　　術後FAM化療方案效果不佳，已尋求新的輔助化療方案。Crookes在術前應用2個週期的5-氟尿嘧啶、甲酰四氫葉酸和順鉑，手術3-4週後再給2個週期的腹腔內5-氟去氧尿苷和順鉑，5%病例死于並發症，23%出現復發，但中位生存期＞4年，明顯較歷史記錄為長，Fujimoto在未治愈性手術後進行腹腔內高溫化療灌注，生存期有明顯延長。

　　6 .闌尾疾病

　　腹腔鏡可用于可疑病例的正確診斷。CT掃描結合直腸造影降低陰性闌尾切除率,自3年前的14%降至5.9%。

　　7.小腸疾病

　　對控制小腸粘連有了進一步認識，Salb提出其中TGF的重要作用，實驗證明抗TGFβ的應用可減少粘連的形成，該抗體不影響皮膚傷口愈合。臨床應用透明質酸鈉生物吸收膜能有效減少手術後粘連性腸梗阻。

　　術後腸麻痺的病理生理繼續受到關注。Kaltt顯示小腸蠕動可引起白細胞移入腸平滑肌，後者為肌層微血管粘附分子的上調所介導，肌層由于炎性細胞而致麻痺。

　　8.小結

　　除了上述技術改進外，1997年外科醫師仍面臨著經濟和社會壓力，為了適應新技術的戰鬥需要關注經濟效益，外科醫師要進行“結局分析”

校對：張劍 1999年11月30日