中心靜脈雙腔留置導管在長期血透中的應用

　　中國綜合臨床1999年第15卷第5期

　　夢雅平　龔玉華　孫德珍　徐靜潔

　　關鍵詞：慢性腎衰血液透析中心靜脈雙腔留置導管

　　慢性腎衰晚期患者在血液透析誘導期，往往採用動脈穿刺或臨時使用深靜脈插管建立血液通路，使患者平穩過渡到內瘺成熟。內瘺作為慢性腎衰血液透析治療的長期血液通路已廣泛應用于臨床。但對年齡大、週圍血管條件差、反復嚴重心衰的患者，常因內瘺血流小或阻塞而失敗，或因心髒不能承受內瘺所造成的血液分流，使心衰加重而死亡。我們對13例病人採用中心靜脈雙腔留置導管^﹝1﹞進行血液透析治療，效果較好，報道如下。

　　1　資料與方法

　　1．1　一般資料　13例均為我院住院患者，男9例，女4例；年齡26～69歲。慢性腎炎7例，腎小動脈硬化2例，痛風腎，糖尿病腎病、溶血性尿毒症綜合征、腎盂癌各1例。

　　1．2　方法　4例使用Quinton-13817型雙腔導管，9例使用Quinton-17748型。12例行頸內靜脈插管，1例行鎖骨下靜脈插管。血液透析2～3次／週，每次4～5小時。為防止留置導管內血栓形成，在每次血透後向雙腔導管內注射肝素，方法是：肝素0．8ml（40mg）＋生理鹽水2．2ml，動脈管注射1．4ml，靜脈管注射1．6ml。下次透析前將該液抽出。2次血透間期如雙腔導管內有血液返流，應加注1次肝素。

　　1．3　觀察項目　①患者臨床狀況。Ⅰ級：生活不能自理，有心衰、乏力、納差等症狀，需平車推入血透室。Ⅱ級：勞累後心悸、氣短，生活部分自理，由家人護送，步行來血液透析室。Ⅲ級：生活自理，無不適，自行來血液透析室。②中心靜脈雙腔留置導管使用情況。測透析前、後血中Scr、BUN，測KT／V（KT／V作為透析是否充分的指標^﹝2﹞，K代表透析器的清除率，T為每次透析時間，V為體內尿素分布容積）及尿素氮重復循環率（尿素氮重復循環率＝（C_S-C_Bi）／（C_S-C_BO）×100％。C_S為週圍血中BUN值，C_Bi為透析前BUN，C_BO為透析後BUN）。

　　2　結果

　　13例一次插管成功率為100％。共留置3741天，透析1433例次，平均導管留置日284d／根，平均導管使用次數為110透析日。3例留置日在660天以上，最長1例達738天。患者臨床情況，4例屬Ⅱ級，7例屬Ⅲ級（其中6例行腎移植），2例死亡。KT／V值為0．83±0．32，重復循環率為20±3．8％。

　　3　討論

　　血液透析需要血液體外循環。建立合適的血液通路是血液透析治療的必備條件之一，目前國內外普遍採用內瘺作為血管通路。對于重症心衰、老年、糖尿病及週圍血管條件差的患者，由于血液通路難以建立，使之失去血液透析治療機會，即使勉強建立內瘺，也由于在血管末端有左→右分流而增加心髒負擔，易導致心衰而死亡，或由于內瘺成熟不良，血栓形成、阻塞而失敗。本文13例在不具備做內瘺條件下選擇了長期留置雙腔導管。通過觀察導管使用情況，臨床分級，KT／V及重復循環率測定等，為中心靜脈留置導管在長期血液透析中的應用提供了依據。

　　3．1　對心血管的影響　對原有心衰不增加額外負擔，則對心血管系統影響小。本組病情均較重，透析選擇時機較晚，在沒有進行血液透析治療前已存在較嚴重的心衰、感染，長時間不能進食，睡眠差，8例有心包積液。使用中心靜脈雙腔留置導管血液透析並沒有加重心衰，隨著透析時間的延長，病情逐漸平穩，心衰好轉，食欲增加，體力恢復，生活自理，有6例接受腎移植。

　　3．2　中心靜脈插管的選擇　幾種中心靜脈插管中，由于靜脈所在部位的不同，穿刺的難度亦不同。股靜脈較表淺，表面投影清楚，直接穿刺插管方法簡單、安全、迅速。但此部位不易固定，病人活動不便，易污染，故只適合臨時性穿刺插管^﹝3﹞，不宜長期留置。鎖骨下靜脈和頸內靜脈插管穿刺難度較股靜脈大，要求穿刺者對解剖關系了解清楚，技術熟練，稍有不慎很易產生氣胸。但這兩個部位的靜脈插管便于留置，不影響患者活動，尤其是頸內靜脈插管，透析時管路暴露，便于觀察護理，是長期血液透析較理想的通路^﹝4﹞。

　　3．3　長期留置導管的護理　留置雙腔導管在長期血液透析中極易感染、脫管和血栓形成。故除需醫護人員精心管理外，還需病人的密切配合。①預防感染，嚴格無菌操作是避免感染的關鍵。插管初期經常清潔換藥，保持局部幹燥，如患者透析後發燒，在除外身體其他部位感染後，應首先考慮導管感染^﹝5﹞，及時應用抗生素，均可使感染控制。②防止脫管：脫管也是常見的並發症，主要與病人活動不注意有關，有4人17例次出現部分或大部分脫管。採用嚴格的常規碘酒、酒精消毒後緩緩送入。同時全身使用有效抗生素。③防止管路阻塞：管路阻塞原因多是血栓形成。血栓形成的發生率很高，本組有6人25例次發生血栓形成，與文獻報道相似。處理上並沒有將這些導管立即拔掉，而是在透析日將沒有阻塞的動脈或靜脈管路作為血透時的引出血端，穿刺週圍淺表靜脈為回血端，用肝素5mg＋生理鹽水2ml推入阻塞的管路中，利用透析過程中血流速度對管壁的衝動使血栓鬆動。再加上肝素的作用，往往在透析結束時，加大負壓，將阻塞的血栓吸出，使管路再通。有3例次經上述處理導管仍不通，後將肝素改為尿激酶5～10萬U使導管再通。所以病人管路阻塞不要急于拔管。

　　總之，中心靜脈留置雙腔導管，在長期血液透析治療中是可行，安全的，是維持性血液透析可選擇的血管通路之一。

　　作者單位：010050　內蒙古醫學院

　　參考文獻

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