帶蒂大網膜修補肺結核術後主支氣管胸膜瘺

　　中國修復重建外科雜志2000年第14卷第1期

楊宗夫　範進賢　史鬆濤　王統玲　李慧

　　關鍵詞：帶蒂大網膜　胸腔　移植修補　肺結核　全肺切除　術後　主支氣管胸膜瘺

　　1985年11月～1996年6月，我院採用帶蒂大網膜胸腔移植修補肺結核全肺切除術後主支氣管胸膜瘺5例，效果滿意，報告如下。

　　1　臨床資料

　　1.1　一般資料

　　本組男4例，女1例。年齡34～41歲。肺結核病史5～20年，均為左側結核性毀損肺行左全肺切除術。4例支氣管殘端用全層間斷縫合加包埋，1例用結扎法閉合加包埋，同期未加胸改術。術後15～28天，5例均發生主支氣管胸膜瘺。咳嗽或深呼吸時漏氣3例，屏氣時漏氣2例。5例經胸腔閉式引流，抗癆、抗炎和加強營養治療6～12個月，分別在全身麻醉下行帶蒂大網膜胸腔移植修補左主支氣管胸膜瘺術加小胸改術。

　　1.2　手術方法

　　本組均採用右側雙腔支氣管插管。手術分清理、探查膿腔，遊離帶蒂大網膜和將大網膜引入胸腔進行移植或支氣管胸膜瘺修補三個步驟。本組患者膿腔範圍均較大、病史長、肋骨內陷明顯，所以進胸切除一段肋骨很難顯露膿腔和膈肌，切除2～3段肋骨，膿腔能得到充分顯露，又可使部分胸壁下陷，縮小空腔，胸廓畸形也不明顯。因此，用帶蒂大網膜修補肺切除主支氣管胸膜瘺，應先將左主支氣管殘端瘺口及膿腔清理幹淨，對瘺口處主支氣管稍加分離，以便與大網膜縫合修補，注意勿損傷左肺動脈主幹和左肺上靜脈。用敷料蓋好胸腔創面，開腹遊離帶蒂大網膜，橫結腸一側大網膜遊離後，結扎切斷胃網膜右血管(若為右側膿腔，則結扎切斷胃網膜左血管)和分離結扎胃和胃網膜血管弓間的小血管分支，注意保護好胃網膜左血管和大網膜整體血運。大網膜經左膈肌取孔引入胸腔，取大網膜組織豐富、血供較好的一處同瘺口的左主支氣管縫合修補一圈，瘺口週圍胸膜用大網膜加強縫合固定數針。修補瘺口入水膨肺試驗無漏氣後，將大網膜與胸腔週圍縫合固定。去三段肋骨附加小胸改術。術後患者採取平臥位1週，盡量避免用力咳嗽。

　　1.3　結果

　　胸腔引流管放置約10天，其中胸腔引流管輕度漏氣1例，1個月後漏氣逐漸停止，拔出胸腔引流管，胸部切口皮膚感染延期愈合1例；術後7～14天胸部X線片示術側1.5 cm×0.5 cm～3.5 cm×3.0 cm透光區及小液平面2例，術後3個月復查，液平面均消失；另2例預後良好。5例均治愈出院。術後繼續規則抗癆治療6～12個月。本組全部患者隨訪2年，均無支氣管胸膜瘺復發。1例飯後暫時左上腹飽脹感，活動後症狀消失；其他4例均無任何腹部症狀。

　　2　討論

　　支氣管胸膜瘺為肺、支氣管與胸膜之間溝通而形成的瘺管，常為結核性膿胸、肺結核的合並症。肺切除術後，支氣管胸膜瘺的並發率高達3%～7%。常採用的手術是胸廓成形術或帶蒂移植肋間肌束、胸大肌片等修補瘺口，但須損傷較多的肌肉和肋骨，分兩期或三期完成，手術需血量約2000 ml。術後致胸廓嚴重畸形，採用帶蒂大網膜胸腔移植修補肺結核全肺切除術後主支氣管胸膜瘺國內尚少見報道，我們採用該手術方法治療肺結核全肺切除術後主支氣管胸膜瘺5例獲得滿意效果。我們認為：①大網膜有豐富的血運和淋巴組織，具有較強的吸收作用和抗感染能力，2例術後胸片所示的小透光區及液平面逐漸消失，可能與大網膜的增殖和吸收有關，對殘存小透光區曾做穿刺細菌培養試驗，結果屬無菌性空腔。大網膜可塑性大，經適當外科剪裁可用于各種術式並發的支氣管胸膜瘺及膿胸的修補。②若支氣管胸膜瘺的膿腔較大，則需配合小胸改術消滅膿腔，而切除肋骨的數目和長度可大為減少。③大網膜進胸途徑文獻報道不一，多數左側膿胸經左膈肌取孔引入左胸腔，右側膿胸經皮下隧道引入右胸腔。無論採用哪種大網膜進胸途徑，術後均未發生大網膜壞死、腹腔感染等並發症。支氣管胸膜瘺患者採用腸線或絲線將大網膜與瘺口修補縫合效果均良好。④該手術方法簡便、創傷小、失血量少，結核性術後支氣管胸膜瘺患者體質較差，能耐受這種手術，增加治愈機會，並能夠較好地保持胸廓形狀。

　　作者單位：楊宗夫（臨沂市胸科醫院(山東臨沂，276034)）

　　範進賢（臨沂市胸科醫院(山東臨沂，276034)）

　　史鬆濤（臨沂市胸科醫院(山東臨沂，276034)）

　　王統玲（臨沂市胸科醫院(山東臨沂，276034)）

　　李慧（臨沂市胸科醫院(山東臨沂，276034)）