迎接世紀之交的新挑戰----中國心髒外科的回顧與展望

　　中國醫學論壇報第26卷第1期（總第695期）

　　中華醫學會胸心血管外科學會主任委員

　　朱曉東

　　關鍵詞：心髒外科；回顧；展望

　　中國心髒外科尤其在大陸地區雖已取得巨大進步，但按照12億人口的需求仍然面臨嚴峻挑戰，因此，有必要在巨紀之交進行回顧與展望。

　　我國心髒外科的發展經歷三個過程：1944～1958年，首先在臨床技術方面打開心髒禁區。1958年施行首例體外循環下心內直視手術。60年代將心髒外科技術提升為較完整的學科，全國各地創建獨立的心髒外科及體外循環專業。隨後，心血管病專科醫院也應運而生。80年代以來，全國性心髒外科協作網絡形成。

　　一、技術發展現狀

　　目前全國包括青海、西藏在內的29個省市均已開展心髒直視手術。現已開展胸、心外科手術的醫療單位在大陸地區已有800餘家，全年心髒直視手術約3萬例。目前普遍採用的基本方法為高流量全身灌注。體外循環中完善了自動監測與控制系統，自動報警與應急系統，更多應用膜式氧合器並更重視省血技術。心肌保護技術方面大多數醫院常規用冷停跳法，用溫血高鉀停跳液灌注在國內開展較少。“不停跳”心髒直視手術以及不用體外循環行冠脈搭橋術目前國內已有許多單位開展，但不普及。

　　先天性心髒畸形的矯治在我國心外科手術中佔首位。紫紺型先心病佔15%～20%，其中以法樂四聯症（ tOF）最多。新生兒及1歲以內的嬰兒接受手術的比例偏低。我國先心病外科病人的特點是兒童與成年病人的比例仍然偏高（8%）。我國瓣膜外科自80年代以來已逐步普及。作為發展中國家，絕大多數病例為風濕性心髒瓣膜病，二尖瓣病變佔80%以上。瓣膜直視成形術視病變而定，二尖瓣成形術約佔二尖瓣直視術總數的10%～20%。約99%瓣膜替換術選用人工機械瓣。

　　但抗凝治療存在許多困難。冠心病外科是近10年發展最快的專業，目前仍限于大城市，1998年全國 cABG數量約2000例，呈逐年上升趨勢。我國冠心病外科病人的特點是年齡較輕，就診較晚，重症病例多。其他手術如主動脈瘤手術，手術數量近年來有較大的增長。夾層動脈瘤比較多見。主動脈根部替換術，主動脈弓替換術已逐步常規開展。

　　心髒移植、心肺移植：雖然自1978年我國上海張世澤已進行心髒移植，但一直未能大量開展。90年代初由夏求明等成功地開展起來，病人生存超過6年。近年福建瘳崇先連續進行十餘例心髒移植，初步結果滿意。心肺移植雖已開展數例尚未長期生存。

　　二、面臨的新挑戰

　　（一）將承擔更艱巨的社會責任：面對數量更多病情更重的病人，我國12億人口各類心髒病的總病人數估算如下：風心病為207萬。先天性心髒病的患者60萬人以上，每天新增加先心病患兒約15萬人。高血壓、動脈硬化的發病率在我國日益增高，全國高血壓病估算為9000萬人。心肌梗塞估計約150萬人。各類可能需要外科治療的重症心髒病患者約500萬人以上。

　　（二）亟待發展心髒外科高新技術：發展微創心外科。一方面病人對醫療技術提出更高的要求，手術不僅要安全有效，而且是最小的外科創傷。另一方面由于介入治療技術的發展，一些更為復雜不適于介入治療的危重的病人將轉入外科治療。因此，在此世紀之交傳統的外科技術面臨發展與創新的緊迫任務。

　　著名外科學家 w.Lellehei訪問中國時曾指出50年代初人工心肺機的問世，開展了心髒直視下手術。這是心髒外科第一個裡程碑。心髒和心肺移植使心髒外科跨入一個新紀元。並預言微創心髒外科可能是下世紀的又一裡程碑。今後將發展在影像技術、內鏡技術和機器人技術可能通過極小的切口以最小的創傷施行更為精確復雜的手術。

　　（三）調整心髒外科的技術結構：隨著我國國民經濟的發展和社會老齡化，冠心病人數量增長更為突出。必須把冠心病提到更突出的地位。大力發展冠心病外科是下世紀我們面臨的重大任務。

　　（四）加強基礎研究出及與相關邊緣學科的綜合開發：與心髒外科密切相關的課題包括：①臨床基礎學科的研究　對各類心髒病進行形態學、血液動力學、遺傳學、分子生物學和其他學科的綜合研究，結合祖國醫學的優勢，提高外科治療效果並為改進心、肺、腦保護以及發展器官移植提供理論基礎。②外科技術自身的研究　特別是微創心髒手術相關設備包括腔內影像技術，遙控設備及機器人技術等。③生物材料代用品與重大的醫療設備的研制　我國人工血管、人工心髒瓣膜以及人工心髒方面基礎仍十分薄弱。通過基因工程培育組織或器官的研究也是努力目標。

　　三、在新世紀初我國心髒外科的展望

　　（一）我國人口眾多，下世紀我國可能逐步成為心髒手術數量最大、病種最多、臨床經驗最豐富的國家。在各類手術的比例中先心病手術的數量仍將佔首位，在大的醫療中心新生兒手術以及復雜畸形矯治的比例將逐漸增加。冠心病所佔比例將明顯上升。冠心病外科可能在未來的若幹年後逐步至主流地位。

　　（二）微創技術的發展，心髒病治療手術的學科分工將會重新調整。例如冠心病人同時接受介入與外科手術（稱 hybridtechnique）這一新形式的出現似乎預示下個世紀心髒病的介入治療、微創手術和傳統的外科技術可能會相互融合甚至結合成為某種新學科。

　　（收稿：2000－01-06)