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小兒腎病綜合征醫院感染的臨床流行病學調查
中華醫院感染學雜志2000年第10卷第3期
吳斌 許能鋒 楊柳青 陳素清
摘 要： 目的 為探討小兒腎病綜合征發生醫院感染的危險因素。方法 對165例腎病綜合征患兒臨床特征與醫院感染的關系，進行病例對照研究和非條件Logistic回歸模型分析。結果 篩選出了3個危險因素，即住院天數、低血清白蛋白血症及血清尿素氮水平升高；1個保護因素，即補充維生素AD。結論 盡量縮短住院治療時間、及早糾正患兒蛋白質營養不良、防止腎功能損害或惡化、適當補充維生素AD，將會對降低腎病綜合征患兒並發醫院感染的發生率起重要作用。
關鍵詞：腎病綜合征；兒童；醫院感染；危險因素；Logistic回歸模型
腎病綜合征患兒極容易合並感染，特別在醫院這種特定的環境中，醫院感染的發生率更高，既加重了患兒的病情，又增加患兒住院時間及經濟負擔。因此，早期預防，早期治療，能改善其預後，減輕患兒家庭的經濟負擔，有良好的社會及經濟效益。盡管關于小兒腎病綜合征與醫院感染的臨床研究報告逐漸引起國內同行的重視﹝1，2﹞。但結論相差很大，且所有研究均屬簡單的描述性研究，採用單因素分析。這不能客觀地反映小兒腎病綜合征發生醫院內感染的易感因素，為此，我們採用病例對照研究方法，同時做非條件Logistic多元回歸模型分析，探討了這一問題，現將結果報告如下。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象 1988年5月～1998年5月在我院兒科住院治療的原發性腎病綜合征患兒，共165例，年齡1～14歲；其中男143例，女22例。按照全國兒科腎髒病科研協作組臨床分型診斷標準，確診為單純型腎病綜合征81例，腎炎型腎病綜合征84例，無1例為先天性腎病綜合征。
病例組為住院期間發生醫院感染的腎病綜合征患兒。醫院感染按照衛生部醫政司醫院感染監控小組制定的醫院感染診斷標準診斷﹝3﹞。對照組為同期在本科住院治療且未並發醫院感染的腎病綜合征患兒。
1.2 方法 所有病例分析記錄年齡、性別、是否為復發病例、總病程、住院天數、住院治療月份、所住病房類型、患兒營養狀況、入院後外週血白細胞計數及分類、尿常規、24 h尿蛋白定量，血清白、球蛋白水平、免疫球蛋白(IgG，IgA，IgM)水平、補體C3、血清肌酐、尿素氮、血清膽固醇、甘油三酯等水平，入院後侵入性治療、糖皮質激素、免疫抑制劑的使用與否、劑量、療程及其與發生醫院感染的關系，預防性應用抗生素、數量、給藥途徑、有否應用丙種球蛋白、補充維生素AD、住院期間是否出現醫院感染、感染部位及轉歸等。所有實驗室檢查結果根據本院小兒正常參考值進行判斷。
1.3 統計學分析 將調查的資料按一定方式量化後，輸入微機。根據資料性質，先進行單因素配對資料χ2分析及成組資料χ2分析，篩選出關聯因素。再用非條件Logistic多元回歸模型進行危險因素分析，計算其χ2值、OR值及OR95%CI。所有統計資料運算應用Multlr軟件包在Super-486微機上完成。
2 結 果
2.1 醫院感染的發生率 165例腎病綜合征患兒中，發生醫院感染93例次，感染率為56.4%；其中上呼吸道感染41例次(44.1%)、下呼吸道感染20例次(21.5%)、胃腸道感染16例次(17.2%)、泌尿系統感染8例次(8.6%)、腹膜炎3例次(3.2%)、口腔感染3例次(3.2%)、皮膚及軟組織感染2例次(2.2%)。
2.2 單因素分析
2.2.1 成組資料χ2分析結果 患兒住院天數(χ1)、住院月份(χ2)、使用抗生素種類(χ3)、有否補充維生素AD制劑(χ4)與小兒腎病綜合征發生醫院感染有關聯(表1)。
表1 成組資料單因素卡方分析結果
| 項 目 |
χ1住院天數(d) |
χ2住院時間(季) |
χ3抗生素使用(種類) |
χ4補充維生素AD制劑 |
| ≦30 |
31～60 |
＞60 |
1 |
2 |
3 |
4 |
1 |
2 |
＞3 |
無 |
偶爾 |
經常 |
| OR |
1.00 |
8.19 |
34.67 |
2.20000 |
2.99 |
1.19 |
1.00 |
1.0000 |
1.59 |
4.42 |
1.0000 |
1.31 |
0.34 |
| χ2 |
49.03 |
… |
… |
8.42000 |
… |
… |
… |
10.8200 |
… |
… |
11.2500 |
… |
… |
| P |
0.00 |
… |
… |
0.03811 |
… |
… |
… |
0.0045 |
… |
… |
0.0036 |
… |
…s |
2.2.2 配對資料χ2分析結果 潑尼鬆(強的鬆)治療是否足量(χ5)、血清膽固醇(χ6)、血清尿素氮(χ7)、血清白蛋白(χ8)及血清IgA(χ9)與小兒腎病綜合征並發醫院感染有關聯(表2)。
表2 配對資料單因素卡方分析結果
| 項 目 |
暴露因素 |
OR |
χ2 |
P |
| χ5 |
潑尼鬆足量治療 |
2.03 |
15.66 |
0.00133 |
| χ6 |
血清膽固醇升高 |
3.79 |
6.37 |
0.04145 |
| χ7 |
血清尿素氮升高 |
2.50 |
6.30 |
0.04280 |
| χ8 |
血清白蛋白低于正常值 |
2.57 |
4.90 |
0.02682 |
| χ9 |
血清IgA值低于正常值 |
2.37 |
6.80 |
0.03330 |
2.3 條件Logistic回歸分析 以上述的單因素分析篩選出的關聯因素為基礎，進行非條件Logistic多元回歸分析，確定α=0.05，β=0.10，結果篩選出4個因素。即住院天數(χ1)、血清尿素氮升高(χ7)、血清白蛋白降低(χ8)為危險因素；補充維生素AD制劑(χ4)為保護因素。其各因素的參數見表3。
表3 非條件Logistic回歸最終模型下各因素的參數
| X(K) |
B(K) |
SE(B) |
χ2 |
OR |
P |
OR95%Cl |
| χ1 |
2.8858 |
0.4680 |
6.17 |
17.9 |
0.0000 |
7.16～44.80 |
| χ4 |
-2.0649 |
0.4970 |
-4.16 |
0.13 |
0.0000 |
0.05～ 0.34 |
| χ7 |
0.9994 |
0.4775 |
2.09 |
2.72 |
0.0364 |
1.07～ 6.93 |
| χ8 |
1.0958 |
0.5554 |
1.97 |
2.99 |
0.0485 |
1.01～ 8.88 |
3 討 論
目前，我國醫院感染的發生率約為9.1%﹝4﹞，我院兒科病房醫院感染率一般波動在7%～15%之間。本研究結果顯示：腎病綜合征患兒醫院感染率達56.4%，與國內文獻報告相近﹝1﹞，說明腎病綜合征是兒科病房醫院感染的好發疾病，應引起廣大兒科臨床醫師的關注，同時也是醫院感染管理監測的主要對象﹝1～5﹞。本組資料中，隨患兒住院時間延長，發生醫院感染的危險性明顯升高，因此，要盡可能縮短患兒的住院治療時間，以減少發生醫院感染的可能。
通過非條件Logistic多元回歸的結果表明，血清白蛋白水平降低是小兒腎病綜合征並發醫院感染的獨立危險因素。說明腎病綜合征引起機體內蛋白質的大量丟失及疾病影響食欲、胃腸功能紊亂等因素造成患兒蛋白質營養不良，可使其免疫功能降低，從而使感染的易感性增強。因此，要減少醫院感染的發生，在強調限制患兒蛋白質攝入量的同時，要提倡供給優質蛋白質，並供給足夠的熱量，使患兒血漿白蛋白濃度穩定在一個較理想的水平上﹝6﹞。本組資料中，與血清尿素氮水平正常的患兒相比，血清尿素氮升高的患兒發生醫院感染的危險性明顯升高，OR為2.72，提示：輕度的腎功能損害已可導致患兒機體的免疫功能低下，使其容易發生醫院感染﹝5，6﹞。
研究顯示﹝7，8﹞：維生素A缺乏時，特異及非特異免疫功能受損，呼吸道、消化道粘膜完整性遭到破壞，病原易于侵襲而發病。且發病率和病情隨維生素A缺乏的嚴重度的增加而增加。維生素D缺乏同樣可影響機體免疫功能。而腎病綜合征患兒由于疾病本身影響體內維生素AD的吸收及代謝障礙，造成亞臨床的維生素A和維生素D缺乏。本文中，補充維生素AD的患兒患醫院感染的危險性降低，OR為0.13，是腎病綜合征患兒避免醫院感染的保護因素。因此，在應用激素進行治療，可以適當補充維生素AD制劑，可以減少感染機會，縮短病程。
一般認為：糖皮質激素、免疫抑制劑的應用是腎病綜合征患兒容易並發感染的原因之一﹝4﹞。本組資料中，有否應用激素或其他免疫制劑與患兒發生醫院感染無關聯，說明免疫抑制劑的使用並非腎病綜合征小兒並發醫院感染的危險因素，相反，可能由于免疫抑制劑的使用，使患兒腎病期縮短，從而減少了感染的機會。同時，本組中患兒激素的足量應用或已減量，甚至停藥也不是其並發醫院感染的危險因素。因此，不可因激素減量或停藥而放鬆對感染的警惕。
本研究中患兒是否應用抗生素、應用抗生素的種類、給藥途徑未被選入回歸模型，可能是由于本組資料有94%患兒均使用1種以上抗生素，決定使用抗生素與否、種數及途徑的因素較復雜不易界定。吳斌（福建醫科大學附屬第一醫院，福建 福州 350005)
楊柳青（福建醫科大學附屬第一醫院， 福建 福州 350005)
陳素清（福建醫科大學附屬第一醫院， 福建 福州 350005)
許能鋒（福建醫科大學預防醫學系， 福建 福州 350005）
參考文獻
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