|
補充性全肺切除術對殘肺病變的治療價值
中國腫瘤臨床1999年第26卷第11期
劉國津 範志民 張 宏 宋 東
摘要 目的：評估補充性全肺切除術的適應證、危險性和結果。方法：回顧性分析68例年齡在15～71歲的殘肺良惡性病變的患者的補充性全肺切除術，其中第二肺癌17例，肺復發癌32例，良性肺及胸膜疾患19例。再次手術間隔期為惡性者29個月，良性為217個月。結果：7例患者死亡(10.4％)，2例死于術中，5例死于術後，癌性患者死亡率(11.6％)高于良性患者(5.9％)。全部病例5年生存率為48％，癌症患者為33％，良性疾患為88％。結論：補充性全肺切除術可以用于治療殘肺的病變，其手術死亡率接近標準的全肺切除術，而患者在術後獲得長時期的生存。
關鍵詞：補充性全肺切除術 殘肺 第一肺癌 局部復發
自1933年Graham成功地完成了第1例全肺切除術後，肺切除--無論是全肺切除、肺葉切除抑或更為局限性的肺切除，已成為原發性肺癌以及肺的良性病變的最主要的治療手段。現代外科技術的進步，已使肺外科的手術死亡率降低到5％（肺葉切除術）至10％（全肺切除術）[1]。
補充性全肺切除術（CompletionPneumonectomy）的概念系指那些先前經歷過肺葉切除的病例，而殘肺再發的病變又須切除，最終完成全肺切除的一種手術。手術死亡率和手術並發症均高于標準的全肺切除術，這使手術的危險性明顯增加。因此在過去20年中，這種手術很少被實施，文獻中也罕見報道[2,3]。
本文復習了白求恩醫科大學教學醫院在過去23年間接受補充性全肺切除術的68個病例。結果顯示盡管手術難度大，危險性高，但不應成為本手術式的禁忌證，術後患者能獲得較長時期的生存，此術式應該得以推崇。
1 材料與方法
1.1 第一次手術
1996年1月～1998年10月間，先後有68例患者由于各種原因的肺或胸膜病變而接受了選擇性的補充性全肺切除術。48例男性，20例女性，年齡分布為15～71歲，平均年齡49.5歲。第一次手術為：49例肺癌和19例良性疾病（表1）。在肺癌病例中，術後TNM分期[4]，Ⅰ期33例，Ⅱ期9例，Ⅲ期6例，Ⅳ期1例。50例病變在右側，18例為左側，其中肺葉切除術46例，袖狀切除4例，雙肺葉切除術(Bilobectomy)17例和1例肺段切除術。除1例外，全部肺癌患者均系根治性切除，包括斷端無癌，淋巴結全部清掃。
表1 第一次手術的原因
|
手術原因 |
|
患者數(例) |
|
肺癌 |
49 |
|
病理TNM |
Ⅰ |
33 |
|
|
Ⅱ |
9 |
|
Ⅲ |
6 |
|
未分期 |
1 |
|
良性病變 |
|
19 |
|
胸膜、肺結核 |
9 |
|
支氣管擴張 |
10 |
1.2 補充性全肺切除術
第一次手術和補充性全肺切除術的間隔期為，不足1年者20例，1年至10年35例，超過10年13例，肺癌患者平均間期為29個月，良性病變手術間隔期為217個月。
本組補充性全肺切除的手術指征見表2。49例肺癌患者再手術的原因為32例局部復發，14例第二原發性肺癌，另外3例分別為支氣管狹窄，支氣管胸膜瘺和肺血管壞死性出血。第二原發肺癌診斷的確立要求兩次癌有不同的組織學分型或組織學分型相同而兩次手術間隔2年以上[5～7]。在19例良性病變中，再手術的原因見表2。
表2 68例補充性全肺切除術指征(例)
|
第一次手術 |
第二次手術 |
患者數 |
|
肺癌(49) |
局部復發 |
32 |
|
|
第二原發癌 |
14 |
|
支氣管狹窄 |
1 |
|
支氣管胸膜瘺 |
1 |
|
肺壞死性出血 |
1 |
|
結核(9) |
支氣管擴張 |
4 |
|
|
支氣管胸膜瘺 |
3 |
|
結核 |
1 |
|
癌 |
1 |
|
支氣管擴張症(10) |
支氣管擴張 |
8 |
|
|
支氣管胸膜瘺 |
2 |
1.3 手術技巧
首先，實施手術的外科醫生在術前應仔細復習患者第一次手術的全部資料，特別是手術記錄，以明了當時遇到的困難，特別應了解第一次手術是否在胸膜外進行的[8]。手術均經原切口進入，25％的病例切除了5或6肋以便更為容易地進入胸腔。為了防止胸壁的廣泛出血，如有可能，肺的鬆解應在胸膜內進行。在大多數曾患有胸膜肺結核的病例，在第一次手術即經胸膜外進行者，在進行肺鬆解的過程中可能極為困難，應特別仔細剝離。一旦肺被鬆解，避開肺門，在心包內結扎肺血管。盡可能在支氣管接近氣管分叉處橫斷。支氣管殘端經關閉後表面應以心包、胸膜或肋間肌等活組織覆蓋，放置胸膜腔引流後關胸。
平均手術時間為3小時30分，平均失血量為2000ml。
2 結果
2.1 手術並發症
在對患者實施手術過程中，有17例遇到明顯的困難，其中7例發生大血管的撕裂傷（肺動脈4例，奇靜脈1例，肺靜脈1例，右心房1例），食管和膈肌撕裂各1例，肺內分泌物的溢出污染胸膜腔6例，4例肺癌的再手術屬非根治性的切除。2例術中死亡，1例死亡為無法控制的出血，另1例發生了中毒性休克、急性肺栓塞和肺壞死性出血，最後因心力衰竭死亡。
2.2 術後並發症和死亡率
除2例術中死亡外，另有4例在術後30天內死亡，總死亡率為10.2％(7/68)。肺癌患者手術死亡率高于肺良性病變的手術死亡率，死亡原因見表3。19例患者(28％)發生一個或多個非致命的嚴重並發症，包括支氣管胸膜瘺(n=9)，術後再次開胸止血(n=6)，呼吸衰竭(n=3)和肺炎(n=2)。這類並發症在良性病變的發生率(41.1％)較肺癌術後發生率高2倍(20.9％)。
表3 補充性全肺切除術死亡原因(例)
|
死亡原因 |
患者數 |
|
術中死亡(n=2) |
|
|
出血 |
1 |
|
肺壞死性出血 |
1 |
|
術後死亡(n=5) |
|
|
心髒疝出 |
1 |
|
心肌梗塞 |
1 |
|
呼吸衰竭 |
1 |
|
支氣管胸膜瘺 |
2 |
2.3 隨訪
對58例接受補充性全肺切除術的患者進行了隨訪，隨訪時間為術後1個月至20年，平均生存期為4.5年。全部患者在補充性全肺切除術的5年生存率為48％。肺癌患者補充性全肺切除術的5年生存率為33％，良性疾病者為88％。
3 討論
補充性全肺切除術提供了一個新概念，它使外科醫生能夠對殘餘肺的再發疾病進行手術切除，為患者創造了一次生存機會。過去的數年中，人們對本手術的價值一直處于爭論之中，然而真正詳細述及本手術的價值、適應證及手術成績的報道僅有2篇補充性全肺切除術[1,2]。McGovern[2]及其同事在1988年報道了補充性全肺切除術113例，再手術的原因有肺癌(n=64)，肺轉移癌(n=20)，以及良性疾患(n=29)。有14例死亡(12.4％)，再手術後的5年生存率為28.4％。1990年，Oizumi和Naruke[3]報道了東京國立癌症研究中心在1962年～1988年間的29例補充性全肺切除術，其中肺癌為21例，手術並發症7例，手術死亡率13.8％，5年生存率為32.9％。
補充性全肺切除術適用于再發生性原發肺癌，肺癌患者在經受第一次根治性肺切除後，仍有5％～10％可能發生“第二原發肺癌”，此外，肺癌術後的局部復發，肺轉移癌，手術後並發症以及復發的肺良性感染性疾病也均為選擇性的補充性全肺切除術的適應證[5～7,9]。有6篇[2,3,10～13]報道描述了對肺復發癌或“肺第二癌”的再手術結果（表4），術後30天死亡率10％，而標準的全切除術對照組，死亡率為12.2％。Ginsberg和LungCancerStudyGroup[1]的綜合資料顯示單純的或根治性全肺切除術30天手術死亡率6.2％(0～25％)。
表4 補充性全肺切除術對肺癌治療的有關文獻
|
作者及參考文獻 |
年 |
切除術
(n) |
手術死亡率
(％) |
生存率
(％) |
|
Neptune[10] |
1996 |
8 |
12.5 |
50(42個月) |
|
Mathisen[11] |
1988 |
17 |
11.8 |
-- |
|
Nielsen[12] |
1984 |
4 |
0 |
25(4個月) |
|
Dartevelle[13] |
1985 |
14 |
7.1 |
14.3(156個月) |
|
McGovern[2] |
1988 |
64 |
9.4 |
26.4(5年) |
|
Oizumi[3] |
1990 |
21 |
9.5 |
32.9(5年) |
對肺的良性再發疾病，補充性全肺切除術可能有更高的手術並發症以及死亡率。McGovern和Coll[2]的補充性全肺切除手術死亡率為27.6％，主要並發症發生率為55.2％。Oizumi[3]對第一次手術後並發症作了補充性全肺切除術，其中7人死亡，死亡率為28.5％。本組補充性全肺切除術對良性疾病死亡率僅為5.3％，其原因可能系我們對再手術患者的嚴格選擇。
在肺癌復發組，再手術患者在術前均未接受過術前輔助放療，而把放療計劃推遲到補充性全肺切除術後。
作為一種技術上甚為困難的手術，補充性全肺切除術要求外科醫生具有豐富的經驗和精湛的技術。仔細地閱讀和復習患者第一次手術的細節是外科醫生在第二次手術前必須邁出的重要一步，應充分弄清第一次手術時遇到的困難，潛在的危險以及手術時是否經胸膜外實施的。對有些情況，肺的鬆解可能是極為困難，並且廣泛的滲血無法控制，外科醫生必須慎密注意諸如上腔靜脈、膈肌、食管或胸導管等重要結構的可能損傷。術中廣泛滲血是一個極為嚴重的問題，偶爾它可能引起術中死亡，也可能引起術後並發症如膿胸等。控制滲血的關鍵在于胸膜腔內完成肺鬆解術和心包內結扎肺血管，如果心包腔由于某種原因已粘連或封閉，可行逆行切除法。先遊離切斷支氣管，然後分別結扎，切斷靜脈或動脈。
本組優秀的外科成績顯示，補充性全肺切除術的死亡率及並發症發生率同標準的全肺切除術無大差異，而且有48％的長時間生存率，是一項值得推廣的治療手段。
*本文課題受加拿大國際發展署(CIDA)資助
作者單位：劉國津 範志民 張宏 宋東 白求恩醫科大學第一臨床學院白求恩/拉瓦爾腫瘤中心(長春市130021)
參考文獻
1 Ginsberg RJ,Hill LD,Eagan RT,et al. Modern thirty－ day operative mortality for surgical resections in lung cancer. J Thorac Cardiovasc surg,1983;86:654～ 8
2 McGovern EM,Trastek VF,Pairolero PC,et al. Completion pneumonectomy:Indications,complications,and results. Ann Thorac Surg,1988;46:141～6
3 Oizumi H,Naruke T,Watamabe H,et al. Completion pneumonectomy,a review of 29 cases. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi,1990;38:72～ 7(JPN)
4 Mountain CF.A new international staging system for lung cancer. chest,1986(Suppl);89:225s～ 33s
5 Martini N,Melamed MR. Multiple primary lung cancer. J Thorac Cardiovasc surg,1975;70:606～ 12
6 Martini N,Ghosn P,Melamed MR. Local recurrence and new primary carcinoma after resection. In:Delarue NC and Eschapasse H ed. Int. Trends in General Thoracic surgery,Volume 1. Philadelphia. WB Saunders Co,1985;164～ 9
7 Mousset X,Deslauriers J,Beaulieu M,et al. Le cancer broncho－ pulmonaire successifimportance du diagnostic pr | 
