精神分裂症自知力評定及影響因素的研究進展

　　中華精神科雜志CHINESE JOURNAL OF PSYCHIATRY

　　1999年第32卷第4期Vol.32No.4　1999

崔金波　高昕

　　 關鍵詞：精神分裂症 自知力 評定

　　自知力是指患者對其本身精神狀態的認識能力,在精神科臨床診斷、療效預測、預後判斷及心理治療等方面具有重要意義。國外特別是英美國家對自知力的研究日益重視,國內在此方面的研究還較少。據文獻報道,目前對精神分裂症患者的自知力量化有:Wing等的4等級^﹝1﹞、Gelder等^﹝2﹞的5等級、Kaplan等^﹝3﹞的6等級及陳彥方等的7等級^﹝4﹞。自知力量表有McEvoy等^﹝5﹞的自知力與治療態度問卷(ITAQ)、David^﹝6﹞的自知力三維評定量表及Amador等^﹝7﹞的自知力評估量表(SAUMD)。這些量表各有其特點,目前尚無一個公認的標準方法。自知力障礙與精神分裂症症狀的嚴重程度、療效及治療依從性等的關系，至今尚有許多爭議。現將精神分裂症自知力評定及影響因素的研究進展綜述于下。

　　一、精神分裂症自知力的評定

　　目前引進國外及國內常用的精神分裂症自知力的評定大致歸納為以下5種：

　　1. 7個等級的評定：甘景梨等^﹝8﹞為探討精神分裂症的自知力的臨床價值及相關因素,對118例精神分裂症患者進行了自知力及相關因素的研究,自知力評定按簡明精神病評定量表（BPRS）的評分方法,用1～7分共7個等級評定，分數越高表示自知力障礙越重。該結果顯示，自知力完整者佔11%，自知力評分越高則BPRS、陰性症狀量表(SANS)、陽性症狀量表(SAPS)、臨床療效總評量表中的療效總評項目(CGI-GI)和治療依從性評分越高;自知力與BPRS、SANS、SAPS中的某些症狀因子評分,以及受教育年限也有顯著相關性，而與年齡、病程、住院次數及住院總時間無顯著相關性。提示自知力與其它精神症狀的嚴重程度及其變化、療效、治療依從性均有密切的關系，自知力的評定對精神分裂症具有重要的臨床價值。

　　2. 4個等級的評定:鄭成疇等^﹝9﹞根據患者對精神症狀的認識程度，將自知力分為存在、基本存在、部分存在及喪失等4個等級評定。他們對45例精神分裂症患者的自知力進行了分析。結果顯示：（1）自知力完整的患者僅佔11.1%,表明自知力障礙是精神分裂症的高發症狀,有診斷價值。自知力障礙程度與病程長短有關，病程短、處于急性期的患者大多自知力完全喪失，而病程長者趨向于存在部分自知力；年齡、住院次數、及住院時間等因素對自知力無影響，首次與多次住院之間無差別。說明自知力存在與否主要與患者所處的發病時期有關。（2）自知力缺乏者病情較嚴重，不同程度的自知力在BPRS之缺乏活力、激活性和敵對猜疑3項因子分之間的差異有顯著性。提示自知力與其它精神症狀有關。（3）自知力與療效進行相關分析，二者之間存在顯著正相關。可見自知力水平與精神症狀嚴重性之間有較好的一致性，可作為1項評估病情、判斷療效的可靠指標。

　　3. ITAQ的評定:劉華清等^﹝10﹞將ITAQ及服藥依從性的評定標準譯成中文、修改並進行有關效度測定；並對首發精神分裂症患者進行BPRS、ITAQ、服藥依從性的評定，以了解三者間的關系。ITAQ由11個項目組成，主要評價精神分裂症患者對疾病的認識及服藥的態度，每個項目按回答問題的完整程度分為3級，患者又要對每個項目回答2個方面問題,即患者對每個問題的一般看法，及對每個問題給出進一步的說明。他們對34例精神分裂症患者進行了自知力與精神病理症狀之間關系的評定。資料表明：首發精神分裂症患者的自知力水平並不與精神病理症狀的嚴重性密切相關，在住院精神分裂症患者中，自知力的變化並不隨著精神病理症狀的變化而變化。從此量表的使用過程來看，它能夠反應患者對精神疾病和治療需要的認識。對臨床精神醫學來說，ITAQ是一種對精神分裂症患者自知力的有價值的測查工具。

　　胡人文等^﹝11﹞為了解自知力教育對恢復精神分裂症患者自知力的作用，將95例精神分裂症隨機分為藥物組及自知力教育聯合藥物治療組，分別于入院時和出院時進行BPRS和ITAQ測定。結果提示自知力教育是恢復精神分裂症患者自知力的有效方法。同時結果還顯示，ITAQ與BPRS評分之間無顯著相關性。表明精神分裂症患者的自知力變化不隨精神症狀的變化而變化，與劉華清等的研究結果一致。

　　4. 自知力的3個不同側面與臨床關系的評定:金吉晴^﹝12﹞對自知力的3個不同側面與臨床的關系進行了研究，3個側面包括：（1）治療的必要性；（2）認識有精神病；（3）對幻覺和妄想的辨別力。臨床指標包括：精神症狀客觀嚴重度，自身的主觀異常體驗，治療環境（住院或門診治療）。結果顯示，陽性精神症狀的嚴重程度與患者認識有精神病和對幻覺妄想的辨別力呈負相關，與治療的必要性無相關性。陰性精神症狀、患者自身的主觀異常體驗與自知力的3個側面均無相關性。初發病年齡與患者對幻覺和妄想的辨別力呈正相關，治療環境與患者對于治療必要性的認識呈顯著相關。

　　5．SAUMD的評定:SAUMD共有20項問題，前3項是對精神障礙的認識、對藥物治療的認識及對精神障礙所致社會後果的認識，包括目前和過去2方面；其餘17項分別評估患者對目前症狀的認識、對過去症狀的認識、對目前症狀歸因的認識及對過去症狀歸因的認識，分別組成4個分量表。評分範圍1～5分，高分提示有較差的認識和歸因。李一雲等^﹝13﹞採用該表對111例住院的精神分裂症患者進行治療前後的自知力評估。結果顯示：（1）SAUMD評分在治療前後差異有顯著性，主要表現在症狀分的差異，尤其以目前症狀分的變化比較明顯，而歸因分治療前後的變化差異無顯著性；（2）臨床醫生在判斷患者自知力時，常是重視陽性症狀，而對陰性症狀重視不夠；（3）慢性精神分裂症患者治療前後差異無顯著性，提示慢性精神分裂症在短期治療期間自知力改善不明顯。

　　二、自知力評定的影響因素

　　自知力是臨床精神病學中廣泛應用的一個概念,是精神分裂症檢查的重要組成部分。患者完整的自知力應包括：認識到自己有病，確切了解疾病的性質和症狀，對發病的誘因和症狀進行分析和批判，求治迫切，對疾病治愈後工作、生活有合乎情理的打算^﹝14﹞。在自知力評定過程中，測查工具、研究樣本大小、治療環境以及患者文化水平等因素均影響研究結果。

　　1. 測查工具及研究樣本對自知力評定的影響：一些學者開始對自知力障礙程度進行“量化”，在“缺乏自知力”與具有“完善自知力”間劃出一些數量化的等級，臨床上可採用這些方法對自知力進行較為簡便、粗淺的評估。自知力的量化等級雖然有一定的臨床指導意義，但因其量化程度不高（半定量），在科研方面的應用受到局限;有些等級或劃分較多或定義欠明確、等級間不存在遞進關系，而使臨床醫生無所適從，難以準確劃分。因此，一些學者便著手創制自知力量表，使自知力的評估趨于完善。以前的研究和臨床實踐習慣均認為，精神病理症狀的消失使自知力易獲改善。但在應用ITAQ時發現，精神病理症狀的消失與自知力的改善並不一致。這可能是因研究樣本數太小，未能顯示出兩者的真實情況；亦有可能是我們使用的自知力測查工具未能全面、真實地反映患者自知力的水平，如讓患者承認自己有精神病，就不如讓患者訴說自己與以前不一樣來得更容易些。因為，對自知力恢復較好的患者，由于其對前途、工作、將來社會環境歧視等的擔憂，患者很可能在評定過程中摻雜了上述諸多心理及其它因素，影響了自知力真實水平的獲得^﹝10﹞。

　　2. 治療環境對自知力評定的影響:治療環境(住院或門診治療)與患者對治療必要性的認識間呈顯著相關。自知力缺失患者的自然脫落和門診治療環境有利于自知力的建立和恢復，這可能是造成上述結果的原因。急性精神分裂症患者即使否認有病也並非完全拒絕治療，而85%的慢性精神分裂症患者以自願形式入院治療、承認自己有病並願意接受治療。原因可能與患者意志減退、缺乏主見有關^﹝12,13﹞。

　　3. 文化水平對自知力評定的影響：正確評價疾病類型和嚴重程度的能力有賴于智力和文化水平。屬于“智能型自知力”的患者文化水平高，盡管其存在精神症狀，但仍能根據以前的患病體驗對自己的病態加以描述，自知力障礙表現較輕。文化水平低的患者即使精神症狀輕，但因其對病態體驗表達和分析困難，而表現為自知力障礙較重。對一些智力低于正常的患者，把自我認識的缺乏看作是人格的喪失而不是自知力缺乏則更為恰當^﹝9,14﹞。

　　許又新認為自知力有2種:症狀自知力和人格自知力。症狀自知力（精神障礙自知力）不只是簡單的有無問題，患者往往有多個症狀，自知力可以各不相同。即使對單一症狀而言，由于症狀具有多維性，結構復雜和內容豐富，所以自知力不是線性量表可以刻化的。有些典型的症狀本身就蘊含著自知力缺乏，如幻覺、妄想等。有些典型的症狀本身就蘊含著自知力，如各種神經症患者的自知力。精神分裂症患者的自知力也象精神分裂症的症狀一樣豐富多彩、變化多端，提示了它的復雜性^﹝14﹞。因此，對精神分裂症自知力的評定，有待于我國研究出一個完善的標準評定方法，盡可能排除影響因素，以提其高臨床的使用價值。

　　作者單位：300074　天津市安定醫院

　　參考文獻

　　1　David AS, Buchanan A, Reed A, et al. The assessment of insight in psychosis. Br J Psychiatry, 1992, 161:599.

　　2　Gelder M, Gath D, Mayou R, et al. Oxford textbook of psychiatry. London: Oxford Uni- versity Press, 1983. 90.

　　3　Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA, et al. Comprehensive textbook of psychiatry. 4th ed. Vol 1. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985. 491.

　　4　張明園, 主編. 精神科評定量表手冊. 第2版. 長沙:湖南科技出版社, 1998. 89-94.

　　5　McEvoy JP, Joy A, Appelbaum PS, et al. Insight into schizophrenia:its relationship to acute psychopathology. J Nerv Ment Dis, 1989, 177:43.

　　6　David AS. Insight and psychosis. Br J Psychiatry, 1990, 156:798.

　　7　Amador XF, Strauses DH. Assessmest of insight in Psychiatry. Am J Psychiatry, 1993, 150:837-879.

　　8　甘景梨, 張萬恆, 劉欣喜, 等. 精神分裂症的自知力及其相關因素研究. 中華精神科雜志, 1997, 30:17-19.

　　9　鄭成疇, 黃航, 林致浮, 等. 精神分裂症患者自知力的臨床評價. 臨床精神醫學雜志, 1995, 5:211-213.

　　10　劉華清, 張培琰, 尚嵐, 等. 精神分裂症的自知力:“自知力與治療態度問卷表"的應用. 上海精神醫學, 1995, 新7:158-161.

　　11　胡人文, 李弘, 朱賢苟, 等. 自知力教育對精神分裂症患者自知力恢復及服藥依從性的研究. 中華精神科雜志, 1998, 31:145-147.

　　12　金吉晴. 精神分裂症的自知力及其臨床意義. 上海精神醫學, 1996, 新8:218.

　　13　李一雲, 季建林, 翁史. 自知力評估量表(SAUMD)在精神分裂症中的應用. 上海精神醫學, 1996, 新8:71-74.

　　14　劉華清，張培琰. 關于自知力的研究. 臨床精神醫學雜志, 1995, 5:248-249.

（本文編輯：楊小昕）

　　（收稿：1999-01-05　修回：1999-06-23）