21世紀外科護理展望：不住院外科治療中心的建立與發展

　　第一軍醫大學學報1999年第19卷第4期

李亞潔　王秀嵐　趙志榮

　　 摘要　本文介紹了不住院外科治療中心的產生、發展及未來走向，分析了這種新型的醫療服務形式在激烈的競爭中所具備的優勢和存在的問題，著重描述了外科護士在這一領域中的地位、作用、必備的能力及掌握能力的途徑，並預測了不住院外科治療在未來的衛生體系中將佔據的地位。

　　關鍵詞：不住院手術　護理

　　不住院外科治療業務（Ambulatory surgery）日趨壯大，步入成熟。根據美國醫院聯合會(American hospital Association )1993年的統計數字，1980年大約只有16%的手術是在不住院設施中完成；到1993年，不住院的手術在總手術量中的份額已激增到53.3%；預計到2000年，美國將有70%～80%的擇期手術將以門診手術的形式實施，這相當于美國住院病人總數的50%^[1]。不住院手術的護理無論從形式還是內容上都與傳統的護理有很大區別。面對當前老齡化、流動性強和個體差異大的社會人群，不住院病人術後的護理是外科護士亟待適應的挑戰。

　　1 不住院外科治療的概況

　　1.1 不住院外科治療中心（ASC）的產生背景及發展歷程隨著科技時代的來臨，50年代“為了保健不惜一切代價”的心態在60年代發生了突然轉變。現代發達的藥理學、內外科技術的廣泛應用和計算機的普及等客觀因素阻止了保健開支的持續上升。為了適應這種變化，傳統的醫療保健方式被更富有競爭力的形式所替代，如相繼出現的診斷相關組（指診斷類別分類，由醫療保險制度及其他第三方付款計劃作為嘗付醫療費用的依據）和營業性護理^[2]。不住院外科治療或當天外科治療的概念正是在這種背景下破土而出，並在此後的二十年間得以迅猛發展。給不住院的病人做手術最早是在60年代。1970年第一個ASC成功地開辦了，自此ASC的發展勢頭如雨後春筍，目前在美國已超過3000家，共實施了大約3970萬例手術^[3]。獨立的ASC證明手術完全可以在非醫院設施中進行。ASC的成功運行及其在數量上的激增以強勁的競爭力對醫院構成了威脅。為了在市場競爭中保住自身的手術份額，醫院也相繼設立不住院手術病區（Ambulatory surgery unit,ASU），以滿足日益增長的醫生、病人、和社會的需要。

　　1.2 ASC具有的優勢

　　1.2.1 ASC的管理高效率運轉充分調動員工積極性 ASC成功的一個重要因素是管理者能夠擯棄舊的運行模式而組建全新的工作方法。行之有效的管理使得ASC具有最顯著的優勢，即高效率的運轉方式。醫院中的醫生們抱怨最多的事，在ASC中卻被處理得極為出色。ASC中的外科醫生不用到急診室去診察病人，也不用將手術後的病人送回病房，因而保證手術之間的銜接極為緊湊。與之相適應的是手術的開始時間，運用信息系統自動估算既往同種手術所耗時間，從而節省了管理者大量的時間和精力。如果一台手術常規需要30 min完成，平均銜接時間10 min，那麼下台手術的預定開始時間就定在40 min之後。管理者努力所做的這一切，使醫生和病人雙方都感到滿意。

　　1.2.2 ASC能有效地壓縮開支 ASC能夠比醫院更有效地控制醫院開支，這是ASC能在激烈的市場競爭中得以生存發展的關鍵因素。首先，ASC能及早地應用那些尚未被醫院採用的新儀器、新器械和新技術、新業務，從而降低醫院成本；其次，在實施控制開支的戰略時，ASC的管理者能準確地把握節省開支的焦點，將主要精力放在那些數量大、費用高的手術上，而不是把時間、精力浪費在控制每年僅做三四台手術的費用節省上。ASC的管理者按80-20原則確定工作重點，即將80%的經費用于佔總量20%的手術項目上，並通過網絡對每位醫生的治療費用狀況進行分析，那些不願降低成本費用的醫生將被解聘。

　　1.2.3 ASC的規模及人員配備 ASC的規模因具體情況而異。除了獨立的ASC和ASU，那些積極進取，追求新技術的醫生們又開設了以診所為基礎的外科治療場所，那些傳統上只能在醫院做的復雜手術在這裡也得以成功實施，從而增加了診所的營業額。另外還有大學附屬的ASC，醫院附屬的ASC。就其業務範圍，有綜合性的，也有專科性的，如眼科ASC，婦產科ASC，泌尿科ASC^[4]，辦公室形式的內窺鏡ASC(Office-based endoscopy ambulatory surgery center ( EASC）)等^[5]。目前的發展趨勢是建立以大型的城市綜合門診、聯合診所、綜合醫院或地區性的醫療機構為基礎的ASC^[6]。人員配備主要有外科醫生、麻醉師和護士[辦公室護士、手術室護士及注冊的護士麻醉師（Certified registered nurse anesthetists）^[7] ，這些工作人員都受過嚴格的訓練，目前醫學院校已設置了專門的課程。

　　1.2.4 ASC病人的病種與疾病的嚴重程度 ASC實施的手術種類極其廣泛，涉及普外科、骨科、整形科、婦產科、泌尿外科、顯微外科、眼外科等多種科室的疾病，如用腹腔鏡實施的膽囊切除術、扁桃腺切除術和增殖腺切除術；經尿道前列腺切除術^[11]、眼部整形及眼窩手術、鐙骨切除術、面部整形術、乳房整形術、膝關節鏡檢查、陰莖畸形矯正術。所有的足外科手術都可在ASC實施，如足外翻矯正術、切骨術和內部固定術等。一個手術能否在ASC進行，不僅取決于疾病本身，還與經治醫生的專業判斷、ASC的專業水準以及病人的醫療和社會背景相關。

　　2 ASC的護士

　　2.1 護士在ASC中的地位和作用 隨著ASC實踐領域的擴展和深化,急需這樣一批專業人員：他們能對各年齡段的病人進行健康教育，具備診斷和篩選檢診技術，掌握管理時間和事務的技巧及處理公共關系和市場經營的技巧，熟練掌握基礎護理和急救護理技術，會實施整體護理，掌握鑑別、評估、計劃、評價現存或潛在問題的能力。在我們這個節奏快、收費高、消費意識強的社會氛圍中，誰能象超人那樣以快如閃電的速度勝任這一切？是ASC的護士。正如Burden所描述的，護士是“不住院手術過程中各個環節的黏和劑”（the glue that cements the process of ambulatory surgery）。

　　對不住院病人的護理開始于手術室2週之前。在術前外科評估區，護士對病人進行體檢、術前教育和心理準備、健康狀況分析和病史採集。確保病人在手術日之前讓病人完成所有必要的實驗室和影象學檢查。對病人資料的採集和評估包括以下方面：