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頸椎脊髓傷的早期前路手術治療進展
中國脊柱脊髓雜志CHINESE JOURNAL OF SPINE AND SPINAL CORD
1999年第9卷第2期1999
孔慶毅1 李家順1 賈連順1
關鍵詞：頸椎骨折脫位 脊髓損傷 早期手術
頸椎骨折脫位合並脊髓損傷是骨科的常見疾患，除了損傷本身造成的肢體癱瘓、截癱，甚至呼吸抑制死亡外，它的系統並發症：尿路感染、肺炎、壓迫瘡、肌萎縮、肺栓塞、深靜脈血栓也給治療帶來極大的困難。對于頸椎脊髓傷的早期手術幹預一直存在著爭議，現就其適應證、方法及與神經功能恢復的關系等方面的進展作一綜述。
1 早期手術幹預的目的
頸椎脊髓傷的治療目的包括頸椎穩定性的重建和脊髓功能的恢復兩個部分。在很長一段時間內，以牽引外固定為主的保守治療被廣泛應用于臨床，並被認為有較滿意的結果。然而，保守治療不可能使脊髓損傷有實質性改善〔1〕，反而可能因重復微創傷阻礙神經功能恢復〔2〕。此外保守治療固定不夠切實，即使是被認為最佳的頸部外固定裝置Halo背心也無法避免後期發生的頸椎畸形〔3〕及頸後韌帶鬆弛〔4〕。更為重要的是傷後長期臥床使並發症發生率增大，從而增加了死亡率。
隨著對頸椎的生物力學和頸椎損傷機理研究的深入，以及手術設計、材料、技術的改進，手術治療顯示了它的優越性。目前認為早期手術幹預可以達到以下目的：(1)去除侵入椎管的骨碎片和椎間盤組織，恢復和重建頸椎管的有效容積，防止脊髓可能出現的進一步損害；(2)更精確的復位和切實的固定，從而減少畸形；(3)對不穩的節段早期固定，以防止後期的頸椎不穩及對頸脊髓的繼發性損害；(4)早期恢復和重建頸椎的穩定性，利于病人早期活動，最大限度地降低並發症〔5、6〕。
2 前路手術的適應證及優點
對于頸椎脊髓傷的最佳治療方案的選擇，普遍接受的觀點是根據創傷的類型、節段及脊髓受壓的位置選擇手術方法。以後結構為主的損傷，諸如伴小關節脫位或半脫位的後方韌帶、關節囊破裂，可能伴有脫位的椎板或椎弓根骨折，應後路手術穩定〔1、3〕。前路手術融合適用于以前結構為主的損傷，如椎體骨折和過伸性損傷，前者包括壓縮性骨折、楔形變、粉碎性骨折和淚滴狀撕脫骨折；後者可引起前縱韌帶、椎間盤完全破裂，是一種特殊的前結構損傷。椎體骨性損傷是前路手術的絕對指征〔5〕。傳統觀點認為，後結構損傷的前路手術治療將破壞僅存的穩定結構，因而是禁忌證〔3、4、6〕。
然而，頸椎骨折脫位的治療尚未確立統一的規範，任何縝密的方案都值得嘗試〔2〕。近年來前路手術內固定的發展，使前路手術不再局限于前結構為主的損傷。Cybulski等〔7〕用前路減壓、植骨融合及鋼板內固定治療頸椎損傷後三柱不穩獲滿意療效；Aebi〔5〕認為前路植骨融合和鋼板固定的方法治療以後方骨韌帶結構破壞為主的損傷，療效好，並發症少；Goffin等〔2〕報道了用前路Caspar鋼板治療小關節損傷和椎體向前滑脫，復位率、穩定率皆可獲最佳結果。後結構不穩不應是前路減壓的禁忌證。
對採用前、後路融合技術治療的病人進行比較，結果顯示後路手術可達到精確解剖復位和結構重建，但脊髓並發症明顯增多，其感染率是前路手術的二倍；而由于植骨床的血供好及對植骨塊的壓應力，前路手術有更高的融合率〔5〕。前路手術過程中對氣管、食管及週圍軟組織長時間的牽拉，可能加重這些結構的功能紊亂，減壓後血腫、水腫發生可能導致氣道阻塞，故除一般手術禁忌證外，前路手術在慢性阻塞性肺疾患、氣管切開術後的病人中使用受到限制，由于完全性運動性截癱病人往往有肺功能下降，術後應加強監護〔8、9〕。
前路手術在脊髓減壓中有明顯的優勢。頸椎脊髓傷的脊髓壓迫多來自于椎管前方，由椎板骨折或硬膜外血腫造成的脊髓後方壓迫比較少見〔10〕。一旦證實存在前方局限性壓迫物則是前路手術減壓的強指征。通過前路部分或全椎體切除法去除椎管骨碎片是達到脊髓減壓的唯一有效的方法〔5〕。Aldrich等〔10〕因後路椎板減壓術不切實的減壓效果和必然導致更大程度的脊柱不穩，而不提倡用于頸椎脊髓傷患者。
臨床上沒有發現完全性截癱者脊髓功能可明顯改善，手術治療的目的是重建頸椎穩定功能，盡可能恢復部分生活自理能力。運動性神經根功能改善及因此產生的上肢運動功能改善，可以使病人在日常生活中有更多的獨立性，減少對別人的依賴，因而Anderson等〔8〕推薦前路手術，並觀察到一些病人術後部分運動神經根功能恢復，手部功能改善和上肢疼痛減輕。
前路手術在治療頸椎脊髓傷中具有以下優點：(1)仰臥位手術避免了俯臥位擺體位時的損傷，尤其對于多發傷或頸椎嚴重不穩的病人；(2)手術暴露創傷小，並發症少；(3)植入三面皮質骨塊可起到支撐作用，恢復椎體的高度；(4)前路手術可在重建頸椎穩定性同時完成有效的減壓。
3 手術時機及神經功能恢復
減壓手術的時機選擇是頸椎脊髓傷手術治療中最有爭議的問題之一。急性脊髓壓迫的病理結果是眾所週知的：脊髓灰質的早期血管改變在創傷後幾小時內發生，5d後將出現灰質的不可逆壞死，脊髓白質對壓迫的耐受性相對較高，僅在7d後出現病理改變〔6〕。這一結果提示我們早期手術減壓可能會有助于神經功能的恢復，但這一假設還沒有得到臨床廣泛證實，相反許多作者提出手術應延期進行。Bohlman等〔9〕認為，前路手術的指征是經脊髓造影證實的脊髓或運動神經根前方因骨折塊、移位骨塊或椎間盤造成的壓迫，且該病人處于神經恢復停滯期。作者給神經恢復停滯期的概念是：(1)創傷後超過3個月的病人，在最近3個月內未觀察到相應肌力的改善；(2)創傷不到3個月的病人在4週後未觀察到肌力的改善。Marshall等〔1〕的研究表明，在頸髓損傷後5d內手術治療，神經損害加重的危險性增高，因而認為除了頸髓不完全損傷並神經症狀進行性加重外，都應避免早期手術幹預。Heiden等也持類似觀點，建議損傷7d後手術。脊髓損傷加重的危險性隨早期手術幹預而增加的原因未明〔11〕。Benzel等〔12〕認為手術時機與神經恢復程度無相關關系。擇期手術可以術前週密計劃，調整病人全身狀況，同時脊髓和軟組織腫脹業已消退，因而建議在傷後1～2週間進行手術。Levi等〔11〕研究顯示，與延遲手術相比，早期手術並沒有增加並發症及其它不利影響，反而因提供早期活動和康復給病人帶來最大的利益，因而是有益的。Torg等〔13〕在臨床相關實驗研究中發現，可復性神經損傷的恢復部分依賴于神經遭受形變的持續時間，也就是骨韌帶結構損傷到復位的時間，這一點支持了脊髓損傷的早期減壓治療的觀點。Carol等〔14〕的早期手術治療獲得了滿意的神經功能恢復。
上述種種矛盾觀點產生的原因可能是：(1)對機械損傷以外致傷因素考慮不足。Randle等〔15〕發現，一些病例中神經症狀加重而無明顯骨性損傷，認為可能是血管損傷造成的，血管造影術偶而可證實這些病人的血管損傷。Tator等〔16〕提出脊髓損傷的性質也可以繼發損害過程如血管痙攣。Torg等〔13〕認為，脊髓形變後局部缺血阻礙了細胞膜功能恢復和細胞內鈣聚集的復原，從而影響神經功能的恢復。(2)創傷本身造成的不可逆損傷程度無法測量。(3)後期減壓也可能得到一定的神經功能恢復，在統計分析上影響了早期手術療效更好的趨勢。(4)臨床研究中手術時機的時間單位選擇不恰當，可能用“天”，甚至“小時”作單位更能體現手術時機與神經功能恢復的相關關系〔6〕。
4 手術方法及整復固定裝置
髓核摘除+植骨融合術適用于創傷性頸椎不穩、頸椎間盤損傷及其週圍韌帶撕裂，有利于受損節段早期融合；椎體減壓+植骨融合術廣泛用于頸椎前中柱損傷和椎管前方壓迫，Stauffer等報道了單純前路植骨椎間融合的畸形發生率超過30%，有報道前路植骨塊鬆動脫出的危險性高達50%。其原因主要是爬行替代過程中的骨吸收及骨融合前的椎間活動，而前路鋼板的應用克服了這一缺陷，大大降低了植骨塊鬆動脫出的危險，並提供了術後即刻穩定作用，有更廣泛的適應證。通過生物力學測試，植骨加鋼板內固定明顯減小損傷節段的活動度〔3〕，進一步加強內固定的穩定性。這一技術在臨床的應用較廣泛的有AO“H”鋼板和Caspar鋼板等〔6〕。Morscher的前路頸椎鎖定鋼板(ACLP)由于其鎖定裝置使鋼板、螺釘成為一個整體，克服了其它鋼板裝置在鋼板螺釘界面單純套掛結構的易鬆動缺點，防止螺釘向前鬆脫，同時，固定的釘孔深度避免了螺釘穿透椎體後壁，減少了神經損傷的危險。這種裝置由鈦制成，使術後對病人進行CT、MRI檢查評估手術結果成為可能。潛在缺點是螺釘孔和鋼板的固定關系可能導致螺釘打入困難，斷釘、鋼板斷裂、螺釘鬆脫等並發症也還存在〔6〕。椎間減壓+椎體間植入融合術已開始在頸椎創傷中使用，該設計將籠狀植入物(如TFC、BAK)的生物學作用和生物力學作用分離，有椎體間支撐作用，外表面螺紋狀結構有一定穩定作用，內置碎骨塊可達到後期骨性融合，但對椎體完整性的依賴較大，嚴重椎體骨折顯然不適用。鈦網植骨+前路鋼板裝置能產生有效的支撐和固定作用，目前也已有人使用。
隨著醫學及相關科學的發展，我們相信將會有更多先進的設計和裝置在臨床上應用，對頸椎脊髓損傷的發生機理、治療方法、治療時機等方面的認識也將會更深入。因而，有理由展望在不遠的將來建立一個頸椎脊髓傷的治療規範，用以指導臨床實踐，使每一位病人都能獲得最佳的治療。
作者單位：上海第二軍醫大學附屬長征醫院骨科 200003
參考文獻
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(因篇幅所限，參考文獻省略文題)
收稿日期：1998-03-20 修回日期：1999-01-04
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