口服鈷胺素治療惡性貧血

　　國外醫學情報1999年第20卷第11期

　　 關鍵詞：惡性貧血 維生素B12（鈷胺素） 治療

　　研究人員及醫生普遍認為，患惡性貧血的病人不能吸收足夠量的口服維生素B12（鈷胺素），因此，需要定期肌內注射藥物，典型的做法是每1～3個月注射一次。1991年，245名醫生參加了美國明尼蘇達的一項調查研究，其中90%以上的醫生持有這種見解。此外，95%以上的人還不知道已經有了有效口服制劑治療惡性貧血。而最近在美國進行的一項對照試驗表明，口服鈷胺素的效果同胃腸外療法一樣好，前者的療效還可能優于後者。應用口服維生素B12治療惡性貧血並不是一個新概論和新療法，因為許多非對照試驗已得出類似的結果，而且，口服鈷胺素療法在瑞典已廣泛應用了30年（治療的病人達40%）。

　　維生素B12吸收的途徑是了解用口服鈷胺素治療惡性貧血和其他疾病（諸如老年人的萎縮性胃炎）所必需的。典型可吸收途徑包括回腸末端的一個輸送系統和由胃產生的內源性因子。研究者認為，滿足每日需要的小劑量（1.0～2.5μg）維生素B12，可使輸送系統的吸收率達到60%。然而在50年代和60年代，許多研究人員為既不依靠內源性因子也不依賴回腸末端的另一個輸送系統提供了證據。約1%的大劑量口服藥物（300～10萬μG）是通過這個途徑吸收的，這種大劑量用藥超出了滿足每日的需求量。因此，每日接受300～2000μg藥物治療的惡性貧血病人就可收到非常好的血液學反應效果，並使嚴重的神經病學缺陷得到改善。Antoinette kuzminski及其同事最近的研究顯示，口服鈷胺素（2000μg/日，2片1000μg的片劑）或肌肉注射（在1、3、7、10、14、21、30、60和90天注射鈷胺素1000μg）藥物組病人，在他們的備注學和神經病學的反應方面沒有區別。

　　在大多數國家，未採用口服維生素B12治療惡性貧血的療法，主要原因是擔心無法預言藥物吸收情況、病人的順應性及治療費用。關于對無法預言的藥物吸收問題起因于一些其它研究報告，每日只投用100～250μg鈷胺素的病人血循環的鈷胺素濃度較低。該證據提出在沒有同源性因子情況下，口服鈷胺素的反應情況：

　　● 每日5～20μg鈷胺素無效：

　　● 日用藥劑量為80～150μg，雖可改善貧血，但不能恢復循環的鈷胺素或血紅蛋白濃度：

　　● 用藥劑量為100～200μg，對大多數病人是足夠的：

　　● 盡管每天用500μg鈷胺素就可獲得滿意的療效，但由于個人的藥物吸收情況各異一些病人的循環濃度處于邊緣水平：

　　● 1000μg鈷胺素/日能獲得良好的長期效果。

　　在Kuzminski及其合作者的研究中，大劑量用藥（2000μg/日）使鈷胺素濃度[平均為1005pg/ml（範圍是315～2 100）]高于胃腸外治療的藥物濃度[平均值為325pg/ml（範圍175～690）；正常範圍為200～900pg/ml]。維生素B12制劑的生物利用度可能有所不同，因此，不同的口服制劑可能產生稍微不同的結果。一般認為藥物毒性不是一個問題。

　　像服用任何其他藥物一樣，病人可能存在順應性問題，特別是老年疾呆病人。但研究人員已報道了口服鑽胺素的良好順應性，例如，64名瑞典病人口服此藥物多年，日用劑量為1000μg，其中無一人疾病復發，或出現鈷胺素濃度較低。胃腸外療法可能也存在順應性的問題（在一個大的研究組中有11%的病人疾病復發），特別是由病人或朋友代替衛生專業人員給病人注射鈷胺素的時候。另一個實際問題是，肌內注射藥物可能比較痛苦，非常瘦弱的病人耐受性較差。再一問題是，在許多國家中（諸如英國），這種藥物是片劑可能只含50μg氰鈷胺，因此，若日用藥劑量為2000微克，病人每天就必須服40片藥（英國現有的一種液劑的氰鈷胺含量僅為35μg/5ml，或1400μg/瓶。）。這類維生素的價格雖不高，但從費-效關系方面考慮，其費用還是較高的。

　　研究人員提倡用口服鈷胺素治療其他輕度維生素B12缺乏症還有其他一些原因。現報道的老年人的這種鈷胺素缺乏症的發生率差異很大（9%～30%），這取決于分析鈷胺素（以及由于受鈷素缺乏影響的代謝產物）應用的方法、規定維生素B12缺乏的較低“中止限”的選擇，以及可從中獲得參考值的人群。目前，雖然尚未完全搞清清楚為什麼一些老年人患輕度鈷胺素缺乏症，但現已提出一些病因機制：鈷胺素攝入量不足；鈷胺素與運鈷胺素Ⅱ結合部位改變；鈷胺素代謝的改變；由于一些腸因素（諸如胃酸和胃蛋白酶分泌失調）導致結合蛋白鈷胺素釋放量不足，萎縮性胃炎中可能出現胃酸和胃蛋白酶分泌失調。現已有報道認為，在重度胃炎病人中，出現鈷胺素濃度低的病人是輕度至中度胃炎病人的5倍以上。在一項有105名健康老年人參加的新研究中，研究者檢測了血漿胃蛋白酶原A和C，以調查了解萎縮性胃炎的發生率及其嚴重程度。檢查發現，24%的人患輕度鈷胺素缺乏，32%的人發生萎縮性胃炎（其中19%為輕度至中度萎縮性胃炎，13%為重度胃炎病人）。只有1人患巨紅細胞症。患維生素缺乏症病人與未患病的那些人在鈷胺素攝取量（平均5μg/日）方面沒有差異。研究人員認為，只有1名鈷胺素缺乏病人有鈷胺素攝入量不足（＜2.5μg/日），12人發生嚴重胃炎。在美國，有12%～15%的老年人患輕度鈷胺素缺乏症，美國人的鈷胺素攝入量約為6μg/日，該劑量遠遠超過了建議的每日補助量（1.0～2.5μg）。

　　來自Kuzimnski和荷蘭的研究結果提出兩個問題：第一，他們認為，現應重新考慮對老年人的鈷胺素的建議每日補助量；第二，既然鈷胺素逍度低與認知功能異常有關，且可能增加來自于心血管疾病的危險性，那麼，現需要研究補充鈷胺素的作用，以便能評估出補充鈷胺素的益處。

（非琳摘譯，佳帆校）

錄入：邰燕

2000-3-17 劉曉琴校對