結腸和直腸癌的診治近展

國外醫學外科學分冊 1998年第25卷第4期

　　（綜合報道）

　　提要　　Stamos在 J Am Coll Surgeon 1998年第2期刊登了近年來在結腸和直腸病的診治近況，茲綜合了其中主要內容，供參考。

　　關鍵詞　　結腸和直腸癌　　診治　　近展

　　結腸、直腸外科領域有著不斷的發展，主要在于對疾病過程以及選擇性應用新技術有進一步了解，基因突變的進展正在臨床應用方面深入。

　　1.癌腫

　　1.1新的化療和免疫治療 一個新的結腸、直腸癌有效化療項目（CPT-11）已進入臨床第2期試驗，總有效率達18%，對以5-氟尿嘧啶為主的化療方案無效者仍然顯效。5-氟尿嘧啶與oxaliplatin方案正進行臨床第2期試驗,有效率達46%-69%碘125標記的單克隆抗體（A33）已在進行第1、2期試驗。腫瘤反應中度，未見劑量限制性毒性。以單克隆抗體為主的免疫治療正在進行第2期試驗。

　　1.2手術方法 在髒層和壁層筋膜之間銳性直腸系膜分離的價值在于獲得一個廣泛的輻射邊緣，全直腸系膜切除提示原發腫瘤遠側的直腸系膜存在不少轉移淋巴結。淋巴結清除法可在每一標本平均取得73.5個淋巴結，約20%標本提示原發腫瘤鄰近2cm以內存有轉移淋巴結。淋巴結陽性率與原發腫瘤的T期密切相關，T₁或T₂期腫瘤多無直腸系膜內淋巴結轉移。由于全直腸系膜切除的並發症較多，術後分期極為重要，T₂期以上的腫瘤可考慮全直腸系膜切除。

　　1.3化療和放療 透壁和淋巴結陽性的直腸癌採用術後輔助放療和化療已成常規。5-氟尿嘧啶加用甲酰四氫葉酸和左咪唑未見有益結果，而術後放療和短程5-氟尿嘧啶化療可見局部微電子發率降低以及總生存率和無瘤生存率提高。NSABP-R03科研項目提示術前放化療（標準放射技術以及5-氟尿嘧啶和小劑量甲酰四氫葉酸）對可切除的透壁（T₃期）直腸癌提供22%完全臨床緩解率，85%可保留括約肌而不需經腹會陰切除手術，隨訪時間尚短（中位值22個月），但未見局部復發。

　　瑞典直腸癌研究項目隨機的比較了1168例直腸癌術前加用放療和單純手術的效果，術前1週給放療XXGy分5次，可降低局部復發率（11%：27%），提高總5年生存率（58%：48%）。在治愈性手術病例中，加用放療和單純手術組的9年生存率分別為74%和65%。

　　歷史上，局部切除曾用于T₀-T₁期低位和中段直腸癌，方法有經肛門切除（33例）、經括約肌切除（2例）和經尾骨切除（13例），結果標本病理證實T^₂期21例和T₃期5例，後兩者均加切除和經尾骨切除發生糞瘺（20%），需暫時轉流手術，經40個月隨訪提示局部復發4例（8%）。

　　鑑于廣泛應用放療和放化療的趨勢，有關直腸癌治療的舊概念應予更新。Nagle的一組561例直腸癌中，單純手術組的頭2年內發生85%局部復發，而在術後加用放療組在術後2年發生50%局部復發。

　　在美國，肛管癌採用的放化療已成為標準方案。英國癌腫研究協作委員會的一組290例的隨機臨床研究顯示，在4-5週內給放療45Gy，或同時加用5-氟尿嘧啶和絲裂霉素，6週後有效者再給放療加強劑量，無效者則行補救手術。經隨訪中位期42位有效，單純放療組和放化療組的局部復發率分別為59%和36%，但總生存率無改善。Flam比較放療加用5-氟尿嘧啶或加用5-氟尿嘧啶和絲裂霉素的效果，顯示前後兩組的局部復發率分別為36%和18%。這些資料提示需要進一步評估最合適的治療，但傾向于應用聯合治療。

　　2.癌腫的篩選檢查

　　去除腺瘤性息肉肯定可以降低結腸癌的死亡率。國立癌腫研究所正在進行大規模的隨機篩選試驗，將對有關篩選試驗作出結論。Read分析203例經纖維乙狀結腸鏡發現的腺癌137例為微型（＜5 mm），52例為小型(6-10mm)，14例為大型(＞10 mm)。均再作纖維結腸鏡檢，在近端結腸發現29%（40/137）、29%（15/52）筆57%（8/14）癌腫，其中進展型分別佔6%（8/137）、10%（5/52）和29%（4/14）。這一資料提示近端結腸檢查的重要性。但有的報道傳統的結腸鏡檢查的敏感性不高,＞10mm的息肉檢出率僅67%，檢查費用高，速度慢，需要進一步研究。

　　3.分子生物學和遺傳學

　　多數結腸直腸癌的發生通過雜合性的喪失，其第一步涉及APC（結腸腺瘤性息肉病）基因的突變，後者是一抑癌基因。該基因滅活即促進結腸直腸癌生成，受累的結腸隱窩幹細胞增殖彌漫性增加。Morin發現結腸直腸腫瘤中突變的APC基因產生一種不能下調β-catenin介導轉錄激活的蛋白質，其中β-catenin是突變APC基因的主要介質。

　　DCC基因是一個位于染色體18的腫瘤抑制基因，後者參與腺瘤向癌腫轉化的過程。DCC陽性2期結腸癌的5年生存率為94%，而DCC陰性者則為62%；DCC陽性3期結腸癌的5年生存率為59%，而DCC陰性者則為33%。這結果提供選擇輔助治療的參考。

　　雖然多數結腸直腸癌的過程有通過雜合子喪失的途徑，但也另有基因錯誤復制途徑，常見于遺傳非息肉癌有微病灶不穩定性，即DNA單純重復片段的不穩定性。

　　4.炎性腸道疾病

　　對回腸袋肛管吻合的技術仍有爭論，Mayo臨床中心研究肛管粘膜切除術能否改進功能，將41例隨機分成粘膜切除和手法吻合回腸袋肛管或直接回腸袋肛管吻合器縫合，兩組的結果相仿，並發症也無差別，直腸肛管測壓（靜息壓和擠壓壓）在吻合器組稍高，但無顯著性，術後兩組病人的生活質量評分明顯改善。

　　Caders Sinai醫療中心發現血清核週圍抗嗜中性粒細胞細胞質抗體（PANCA）能預測潰瘍性結腸炎和克隆病的臨床行為，PANCA陽性者多有左側結腸炎，克隆病患者全有潰瘍性結腸炎樣症狀，這一檢查有助于早期劃分病情，給予合適的治療。

　　Louisville醫學院發現位于染色體3的DNA失配修復基因MLH1可伴有炎性腸道疾病，這一基因原被認為參與HNPCC，現發現它與局限性或全身性自主免疫反應有關。克隆病明顯伴外顯子-15單體型MLH1，有助于與潰瘍性結炎鑑別。這些基因研究進一步證明了炎性腸道疾病的遺傳聯系。

　　已試用2種新藥治療克隆病：白介素（IL）-10應用7天，可見50%病例完全緩解，而對照組僅23%完全緩解，180例隨機研究提示cA2降低克隆病活性指數70點或更多，至12週時41% cA2治療組有臨床效果，而對照組僅12%有效，其中cA2治療組和對照組的緩解率分別為33%和4%。

　　多數克隆病病人需手術治療，181例的長期隨訪（中位期14年）顯示31%病人在6年內需再次手術，19例需要3次手術，4例需第4次手術，由于並發症少和無手術死亡，症狀性克隆病對藥物治療無效者仍需在出現症狀之前採用手術治療。

　　5.其他

　　5.1下消化道出血 選擇性手術已是安全和有效的方法。

　　5.2肛管直腸疾病 Mayo臨床中心對487例肛裂病人採用側位內括約肌切開術治療，6年後隨訪見45%有某些程度的糞便失禁，8%有肛裂復發，女性的失禁率比男性高，症狀有改善，最終98%病人感到手術滿意。另二種方法，三硝基甘油油膏治療肛裂可獲得68%-80%愈合的結果，常見副作用有疼痛，約達58%病例；Jost用肉毒桿菌毒素治療100例，78%在1週內疼痛消失，3個月時82%病人傷口愈合，6個月時8例復發，7例有暫時糞便失禁。肛管直腸重建術（肛門成形術、括約肌成形術和移植皮瓣）常需作術前腸道準備以及術後限制排便，近期Nesim提出術後限制排便可以取消，住院日期也因之縮短。

　　5.3腹腔鏡手術 腹腔鏡結腸切除術後腸麻痺時間縮短，腹腔鏡術後第3天即見小腸運動功能恢復，而腹部術在第5天才見復原。

校對：張劍 1999年11月30日