老年人電視胸腔鏡手術73例分析

　　中華老年醫學雜志2000年第19卷第4期

　　王正　李標　楊超　林少霖　張悅

　　關鍵詞：老年人；電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery,VATS）　　我院1996年6月至1999年5月，對73例老年人施行電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery,VATS），佔同期老年人胸部手術154例的47.4%，臨床效果較好，現報道如下。

　　一、臨床資料

　　73例中男54例，女19例。年齡60～82歲，平均67.6歲。其中60～69歲46例，70～79歲24例，80～82歲3例。病種包括孤立性肺週圍結節33例（週圍型肺癌16例，肺轉移癌11例，肺結核瘤3例，肺炎性假瘤2例，肺錯構瘤1例），不明原因胸腔積液17例（肺癌胸膜轉移10例，胸膜間皮瘤3例，乳腺癌胸膜轉移、惡性網狀纖維細胞瘤、胸膜結核與膿胸各1例），肺大泡12例，中央型肺癌5例，創傷性血氣胸3例，縱隔腫瘤2例，食管裂孔疝1例。73例中49例有吸煙史（10～60年，吸煙指數150～1800支*年）。術前並存其他疾病者57例，其中並存2種疾病者25例，3種12例，4種以上5例。主要為心血管和慢性呼吸系統疾病。術前肺功能第1秒最大呼氣量（FEV₁）男性48例為（1.95±0.66）L,女性17例為（1.56±0.65）L。FEV₁佔最大肺活量（FVC）的百分比，即第1秒最大呼氣量相對值FEV₁/FVC(%)則分別為（62.3±17.4）%和（67.5±15.8）%。

　　手術方法:全身麻醉，雙腔插管健側單肺通氣70例，單腔插管通氣3例。按常規剖胸準備。于腋中線第6或7肋間作切口放置胸腔鏡套管，然後在胸腔鏡下根據病變確定操作切口。胸水清除、胸膜活檢、膿胸、肺大泡切除等只需1個2～3 cm的小操作切口即可完成，常選在腋前線第3～5肋間；若作肺楔形切除，則在腋後線第5肋間加作1個1.5 cm的輔助操作切口；肺葉切除等較復雜手術需作6～8 cm的切口。73例VATS包括肺楔形切除19例，胸膜活檢、切除及固定術16例，肺葉切除13例，肺大泡切除12例，血胸清除、肺修補術3例，縱隔腫瘤摘除2例，膿胸清除加胸膜剝脫術、食管裂孔疝修補術各1例，另有6例肺癌患者（中央型5例、週圍型1例）經胸腔鏡探查和分期後，3例中央型患者確定不能手術切除，避免了開胸探查，另3例則以12～13 cm的切口作了胸腔鏡輔助肺葉切除加縱隔及肺門淋巴結清掃。

　　二、結果

　　全組無手術死亡。手術時間20～260 min，平均67.8 min。3例創傷性血胸術中輸血800～1400 ml，1例左肺下葉切除術中肺靜脈損傷輸血800 ml，其餘69例術中失血10～200 ml，均未輸血。術後留置胸管1～21 d，平均2.8 d。術後發生並發症14例，並發症發生率19.2%。包括持續性肺漏氣＞7 d 4例,心律失常3例,復張性肺水腫3例,肺內血腫2例,包裹性胸腔積液和切口感染各1例。

　　68例術後獲得隨訪，隨訪率93%,隨訪時間3～36個月，平均16.5個月。隨訪中4例死亡，其中3例為惡性腫瘤轉移或復發，1例系惡液質所致。

　　三、討論

　　VATS的適應證近年來有擴大的趨勢，年齡範圍增高到70歲以上甚至高達90歲^〔1,2〕。本組患者病種多達10餘種，其中47例系惡性腫瘤，對這類患者究竟是選擇胸腔鏡還是常規開胸術,仍有意見分歧^〔1-4〕。我們選擇VATS的指征為:原因不明或惡性胸腔積液、早期週圍型肺癌、孤立性肺週圍結節性質未明、心肺功能明顯減退難以承受傳統開胸手術、疑為肺轉移癌、需用胸腔鏡進行術中分期者。

　　術後並發症發生率是評價手術安全性的一項重要指標。老年人開胸術後並發症發生率高，多為較嚴重的心血管及肺部並發症^〔1,2〕。VATS因損傷小、應激反應較弱，術後並發症發生率低于常規開胸手術^〔1-3〕。美國Minnesota大學的Jaklitsch等^〔1〕報道307例老年人VATS術後並發症發生率為16%。本組為19.2%，但無肺炎、肺不張等嚴重並發症。其中前2年的32例並發症發生率達22.5%，但近1年41例的並發症發生率降至12.2%，表明隨著手術經驗的積累，並發症發生率呈下降趨勢。

　　VATS中轉開胸率為1%～12%，中轉開胸率與病種的選擇、VATS熟練程度以及術中情況有關^〔1，4〕。本組中轉開胸者5例，中轉開胸率6.8%，原因為中央型肺癌分期後認為可切除2例，術中肺靜脈損傷出血、肺裂發育不良、胸膜廣泛致密粘連（胸膜間皮瘤）須開胸手術各1例。中轉開胸不應視為胸腔鏡手術的失敗，而應看作是後者的延伸和補充，畢竟胸腔鏡手術尚有技術上的局限性，還不能完全取代傳統的開胸手術。在確定是否中轉開胸時，患者的安全和外科手術的原則始終是首先要考慮的。

　　作者單位：王正（518020廣州市，廣東省暨南大學醫學院第二附屬醫院胸外科)

　　李標（518020廣州市，廣東省暨南大學醫學院第二附屬醫院胸外科)

　　楊超（518020廣州市，廣東省暨南大學醫學院第二附屬醫院胸外科)

　　林少霖（518020廣州市，廣東省暨南大學醫學院第二附屬醫院胸外科)

　　張悅（518020廣州市，廣東省暨南大學醫學院第二附屬醫院胸外科）

　　參考文獻

　　1，Jaklitsch MT, DeCamp MM Jr, liptay MJ, et al. Video-assisted thoracic surgery in the elderly： a review of307 cases. Chest, 1996, 110:751-758.

　　2，Asamura H, Nakayama H, Kondo H,et al. Video-assisted lobectomy in the elderly. Chest, 1997,111:1101-1105.

　　3，王俊，陳鴻義，崔英傑，等.胸腔鏡手術在肺癌診斷和治療中的作用和地位.中華外科雜志，1996，34：79-81.

　　4，曲家騏， 侯維平，史寧江，等.胸腔鏡外科臨床應用體會（附256例報告）.中華胸心血管外科雜志，1998，14：193-195.