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青年人肺癌切除術的治療結果
中國腫瘤臨床1999年第26卷第6期
方德康 汪良駿 張汝剛 張大為 張德超
摘要 目的：總結青年人肺癌的治療結果，探討其臨床特點及影響預後的因素。方法：採用STATA5.0統計軟件，建立111例≦40歲手術切除的青年人肺癌的病例資料數據庫並進行統計分析。生存率用壽命表法計算，生存率差異的顯著性檢驗用Logrank檢驗。結果：本組並發症發生率為10.81％，無術後30天死亡。根治術5年生存率46.86％，高于姑息術33.33％(P＞0.05)。不同TNM分期的5年生存率分別為：Ⅰ期61.56％，Ⅱ期26.74％，Ⅲa期30.46％及Ⅳ期33.33％。Ⅰ期與Ⅱ期比較P＜0.01。在綜合治療組中，小細胞肺癌及N2患者5年生存率分別為55.56％及45.45％，而單一手術組均無1年生存者（P＜0.001）。在姑息性手術病例中，綜合治療組的5年生存率為44.44％，而單一手術組無3年生存者（P＞0.05）。結論：TNM分期、綜合治療是影響預後的主要因素。綜合治療是提高姑息手術、小細胞肺癌和N2患者生存的關鍵。
關鍵詞：肺腫瘤 青年人 綜合治療 預後
本文總結從1961年3月～1993年1月手術切除的111例≦40歲的青年人肺癌的治療結果，探討其臨床特點及影響預後的因素。
1 材料與方法
1.1 臨床資料
從1961年3月～1993年1月手術切除的111例≦40歲的青年人肺癌，其中男性81例，女性30例；男女之比為1:0.37。年齡最小20歲，平均35.86歲。隨診均已滿5年，失訪率為8.11％。腫瘤部位：週圍型57.41％、中心型42.59％。各種症狀的發生率依次分別為：咳嗽81.98％、咳痰63.06％、血痰56.76％、胸痛45.95％、氣短45.95％、發熱32.43％、乏力18.02％、體檢發現病變16.22％及關節痛2.70％。並發症發生率為10.81％（12例，15例次）。各種術後並發症發生率依次分別為：肺不張4.50％、液氣胸3.60％、胸內大出血1.80％、心律失常0.90％、肺動脈栓塞0.90％及其它1.80％。無術後30天內死亡。本組有54例行綜合治療，其中放療32例（術前15例、術後15例、術前術後2例）；化療14例（術後12例、術前術後2例）；放療＋化療8例。術前放療中有50％為Ⅲa期，平均劑量37Gy(30～60Gy)；術後放療中Ⅱ期以上病例佔79.17％，放療劑量主要為預防劑量40Gy及根治劑量60Gy兩種，對于N2及姑息術病例常給予根治劑量。術後化療主要用于腺癌及小細胞癌，常用化療方案：非小細胞癌；1)CTX＋ADM＋DDP，2)NVB＋DDP，3)VDS＋MMC＋DDP。小細胞癌：CE＋VP－16與CTX＋ADM＋DDP交替使用。化療以21～28天為一週期，3週期為一療程，常用2～3療程。
1.2 方法
採用STATA5.0統計軟件，對1961年3月～1993年1月手術切除的111例≦40歲的青年人肺癌資料建立數據庫並進行統計分析。生存率用壽命表法計算，生存率差異的顯著性檢驗用Logrank檢驗，P值＜0.05時差異有顯著性意義。
2 結果
2.1 手術性質、綜合治療與生存的關系（表1）
表1 不同手術性質的5年生存率比較
| 手術性質 |
治療組 |
例數 |
5年生存率％ |
χ2 |
P值 |
| 切除術 |
- |
111 |
46.33 |
- |
- |
|
根治術 |
綜合 |
45 |
44.69 |
- |
- |
| 單一 |
54 |
48.61 |
0.38 |
0.54 |
|
姑息術 |
綜合 |
9 |
44.44 |
- |
- |
| 單一 |
3 |
0 |
3.44 |
0.06 |
2.2病理類型、綜合治療與生存的關系
表中只列出了3種病例數較多的病理類型，見表2。本組中鱗癌5年生存率53.47％、小細胞癌47.62％及腺癌33.39％，相互之間比較，其差異均無顯著性意義（P＞0.05）。
表2 不同病理類型中綜合治療的5年生存率比較
| 病理類型 |
治療組 |
例數 |
5年生存率％ |
χ2 |
P值 |
|
鱗癌 |
單一 |
25 |
57.06 |
- |
- |
| 綜合 |
15 |
46.67 |
2.04 |
0.15 |
|
小細胞癌 |
單一 |
3 |
0 |
- |
- |
| 綜合 |
18 |
55.56 |
15.54 |
0.001 |
|
腺癌 |
單一 |
23 |
27.71 |
- |
- |
| 綜合 |
16 |
33.48 |
0.09 |
0.76 |
2.3 淋巴結轉移、綜合治療與生存的關系
有9例手術未切除淋巴結而未進入分站，見表3。本組中N0的5年生存率58.86％、N127.42％及N231.25％，N0與N1之間比較其差異有顯著性（P＜0.001）。N1與N2之間比較其差異無顯著性（P0.05）。
表3 淋巴結轉移中綜合治療的5年生存率比較
| 淋巴結 |
治療組 |
例數 |
5年生存率％ |
χ2 |
P值 |
|
N0 |
單一 |
33 |
62.86 |
- |
- |
| 綜合 |
21 |
52.38 |
1.02 |
0.31 |
|
N1 |
單一 |
13 |
15.38 |
- |
- |
| 綜合 |
19 |
37.15 |
1.00 |
0.32 |
|
N2 |
單一 |
5 |
0 |
- |
- |
| 綜合 |
11 |
45.45 |
11.89 |
0.001 |
2.4 TNM分期與生存的關系
有9例手術未切除淋巴結而未進入分期，見表4。
表4 TNM分期的5年生存率比較
| 分期 |
例數 |
5年生存率％ |
χ2 |
P值 |
| Ⅰ |
46 |
61.56 |
9.52 |
0.001* |
| Ⅱ |
29 |
26.47 |
- |
- |
| Ⅲa |
24 |
30.46 |
- |
- |
| Ⅳ |
3 |
33.33 |
- |
- |
*Ⅰ期與Ⅱ期比較，其它各期之間比較其差異均無顯著性意義
2.5 TNM分期中綜合治療與生存的關系（表5）
表5 綜合治療與單一手術的5年生存率比較
| 分期 |
治療組 |
例數 |
5年生存率％ |
χ2 |
P值 |
|
Ⅰ |
單一 |
30 |
64.50 |
- |
- |
| 綜合 |
16 |
56.25 |
0.45 |
0.50 |
|
Ⅱ |
單一 |
11 |
18.18 |
- |
- |
| 綜合 |
18 |
33.20 |
0.27 |
0.60 |
|
Ⅲa |
單一 |
9 |
12.61 |
- |
- |
| 綜合 |
15 |
40.00 |
2.57 |
0.11 |
3 討論
從外科手術患者的角度分析，本組隨年代的增加，青年人肺癌的收治率呈逐漸減少趨勢，60年代29.27％、70年代9.15％、80年代5.91％，但從肺癌發病情況分析，青年人肺癌的發病率呈增加趨勢[1～3]。
平均病程：本組為4.18個月，同期肺癌手術＞40歲組4.38個月。TNM分期的構成：本組及＞40歲組分別為：Ⅰ期45.10％、49.69％；Ⅱ期28.43％、23.89％；Ⅲa期23.53％、21.53％。5年生存率：本組為46.33％、＞40歲組42.70％。表明本組青年人肺癌的病程、TNM分期的構成及預後與40歲組基本相同。
與Icard等[4～6]的手術治療結果基本相同。Icard認為手術切除的青年人肺癌並非是一種生物學行為極惡的肺癌，因為手術切除的青年人肺癌的生存率與其它年齡組基本相同。但McCambridge[7]認為，青年人肺癌是一種生物學行為極惡的肺癌，因為就診的青年人肺癌中，其臨床症狀及病程與其它年齡組相似，但晚期不可手術的患者明顯多于其它年齡組。趙瑩等[8]報告青年人肺癌的預後顯著差于老年人肺癌。汪濤等[5]報告青年人肺癌誤診率高達70.1％～77.4％是其特點之一，高誤診率是造成青年人肺癌病期晚、預後差的原因之一。
本組根治性切除率為89.19％，高于Icard報告的68％。Icard報告根治術與姑息術之間生存率有顯著性差異，本組其差異無顯著性的原因可能是由于患者年輕，身體狀況好，在姑息術後接受了全面的綜合治療。姑息術後綜合治療組的5年生存率44.44％與根治術44.69％基本相同，表明綜合治療在青年人肺癌姑息術後具有更重要的意義，這是青年人肺癌的特點之一。我們強調對于青年人肺癌，術前要全面檢查準確分期、充分估計根治性手術的可能性，術中努力做到根治性切除。對于姑息性手術的患者，術後要給予全面的綜合治療。
本組腺癌佔35.14％，居第二位，而同期手術40歲組中腺癌佔36.18％，也居第二位。 jubelirer[9]總結的青年人肺癌文章中大多數為腺癌佔第一位，並認為腺癌佔第一位是青年人肺癌的特點。本組小細胞肺癌佔18.92％，而同期手術40歲組小細胞肺癌只佔7.21％。小細胞癌的比例高是本組青年人肺癌的特點之一。壽化山等[2]報告小細胞癌佔第一位。Bourke[10]所報告不同國家或地區的青年人肺癌的臨床特點、不同病理類型的比例及預後都有極大的差異。本組小細胞肺癌綜合治療組的5年生存率高達55.56％，而同期手術小細胞肺癌40歲綜合治療組為36.61％。我們認為對于Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲa期患者能根治性切除者要積極手術，術後一定要給予以化療為主的綜合治療。
本組淋巴結轉移率N1為31.37％，N2為15.69％。N2的5年生存率高于N1(P＞0.05)，是與本組病例數較少有關；還是青年人肺癌的特點尚需進一步探討。我們強調：肺癌手術中不論腫瘤部位、縱隔淋巴結是否腫大，術中均要廣泛清除縱隔淋巴結，以保證手術的根治性和分期的準確性。N1病例中5年生存率綜合治療組高于單一手術組，但其差異無顯著性意義，N2病例中綜合治療組顯著地高于單一手術組。所以，青年人肺癌有淋巴結轉移者特別是N2病例，術後給予綜合治療才能提高生存率。本組結果表明：在青年人肺癌中，綜合治療是提高姑息性手術者、小細胞肺癌、淋巴結轉移者生存的關鍵手段。
本組術後肺不張發生率4.50％高于同期手術＞40歲組的1.45％。肺不張發生率高的主要原因是青年人對疼痛的敏感性高、耐受性低，術後怕疼痛咳痰不利有關。對于青年人術後有效止痛，鼓勵咳嗽是減少並發症的關鍵之一。
作者單位：中國醫學科學院中國協和醫科大學腫瘤醫院胸外科（北京市 100021）
參考文獻
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6 曾燦光,戎鐵華.年青人原發性肺癌的臨床研究.癌症,1994;13:57
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8 趙瑩,郭淑光.青、老年肺癌外科治療效果對比觀察.實用腫瘤學雜志,1997;11:25
9 Jubelirer SJ,Wilson RA.Lung cancer in patients younger than 40 years of age.Cancer,1991;67:1436
10 Bourke W,Milstein D,Giura R,et al.Lung cancer in young adults.Chest,1992;102:1723
（收稿日期：1998－09－01 修回日期：1998－12－22）
韓豫生 校對
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