冠心病外科治療的進展

　　山西醫藥雜志1999年2月第28卷第1期

　　山西省人民醫院（030012）

　　王恩玉

　　關鍵詞：心髒外科　微創外科　冠狀動脈搭橋　激光打孔

　　冠心病系因冠狀動脈粥樣硬化所致血管腔逐漸狹窄、甚至完全堵塞，限制或完全中斷了心肌的血液供應，引起臨床上心絞痛、心肌梗死等一系列嚴重的心肌缺血病症。冠心病在歐美等發達國家的發病率與死亡率均居前三位。我國對40歲以上的人群調查，冠心病發病率為2％～4％，且有逐年增加的趨勢。1995年“中國衛生統計提要”估算我國冠心病死亡例數為每年110萬人。因此開展冠心病的外科治療，挽救這些病人的生命並恢復健康，是當前心血管專業醫務工作者的重要任務。

　　1冠心病外科治療的歷史

　　早年外科曾用切除交感神經節、甲狀腺來緩解心絞痛，由于效果不滿意而放棄。隨後，從冠心病心肌缺血的實質出發，開展了大網膜包心，心包人工粘連，雙側乳內動脈結扎、冠狀靜脈竇動脈化，以及著名的 vineberg手術，遊離左乳內動脈，在其分支開放情況下種入左室壁缺血區心肌內。後證實以上各種手術對增加心肌血運無效或不足。亦停止了應用。

　　1958年， sone選擇性冠狀動脈造影成功，推動了冠心病現代外科治療的進程，臨床醫師可以在術前對患者病變冠狀動脈的狹窄部位、範圍、程度及左室功能等情況有一精確的認識，作為手術選擇的解剖依據。1967年 favaloro用大隱靜脈作主動脈-冠狀動脈搭橋手術獲得成功。開創了直接冠脈血運重建的新紀元，此手術方法並在全世界迅速推廣，也是當前冠心病外科治療的基本術式。

　　2冠狀動脈旁路移植術（ cABG，國內多稱冠狀動脈搭橋術）

　　冠心病有兩個病理特點：①在冠脈內粥樣硬化斑塊常形成節段性的狹窄與堵塞，而病變的遠端是通暢的。②病變的血管位于心外膜下，心肌內動脈段幾乎不受粥樣病變的影響。基于這一特點--病變冠脈淺在于心外膜下，病變遠端血流通暢-- cABG才成為臨床上可行而有效的治療方法。

　　作為搭橋的移植材料，最常選用大隱靜脈，其優點在于：大隱靜脈取材容易、有足夠的長度、口徑大、易吻合，但由于靜脈本身的特點，術後容易發生栓塞，而影響手術效果（大隱靜脈通暢率為5年74％，10年41％）。乳內動脈的內徑2mm～3mm，與冠狀動脈內徑相似，能根據生理需要調節血流量，血管壁內含有較多的前列環素，具有擴張血管與抗血小板凝聚的功能，因而不易發生動脈硬化與栓塞，移植乳內動脈的10年通暢率為85％～95％，是最好的血管橋材料。缺點是不能滿足多支病變血管搭橋的需要。近年有學者提出全動脈化 cABG，與經典的採用大隱靜脈材料的手術相比，盡管手術難度增加，但自90年代以來大量文獻證實“該方法可大大增加移植血管的遠期通暢率，適合于各種 cABG，使冠心病外科又產生了新的飛躍”。常用的其它移植動脈還有橈動脈、胃網膜右動脈、腹壁下動脈等。據報告均可與乳內動脈相媲美。

　　目前認為冠脈病變的程度、支數與死亡率關系不大，但需完全血管化（指直徑大于1mm，狹窄大于50％的冠脈均需作 cABG）。而術前左心功能不全、 eF＜30％者，死亡率明顯升高。根據近年來大組報道， cABG死亡率約在1％～3％之間。手術後30％～35％的病人症狀完全消失，約75％～95％的病人心絞痛明顯減輕。

　　3微創冠狀動脈搭橋術（ mIDCAB）

　　90年代以來，心髒外科對目前較為成熟的傳統技術（即正中劈開胸骨、體外循環下、心髒停跳的手術模式）提出了新的要求，希望在技術提高的基礎上，手術創傷更小，病人恢復更快，住院時間更短，費用更少的方法，從而促進了微創心外科（ mICS）的發展。目前 mICS以 mIDCAB發展最快，據估計，1997年全世界 mIDCAB手術12000例，預計到2001年可達50萬例。

　　所謂 mIDCAB是指採用側胸小切口、不用體外循環，在心髒跳動下，進行 cABG的血管吻合。由于這種血管吻合技術要求較高，需借助于良好的手術器械、如胸腔鏡切取乳內動脈，專用心表固定器使心髒局部保持穩定，便于吻合操作。據 anto-nio一組460例報告，26例因血管原因而改作常規 cABG外，434例行 mIDCAB手術，其中309例在術後9h內拔除氣管插管， iCU停留時間為4.2h±4.5h，平均住院66h±29h，早期死亡率1.1％，晚期死亡率1.4％。該組最後所作的190例病人，由于經驗的積累，良好器械的應用，吻合血管通暢率高達98.9％（188例）。另外還有一種 mIDCAB方法，是應用免開胸微創體外循環技術，經股動、靜脈穿刺插入特制管道，在有體外循環、心肌保護、心跳停止的情況下，進行所謂洞穴心髒手術（ prntac-cess）。 ribakove等報告31例應用此技術的 mID-CAB，無手術死亡，亦無神經、心肌梗死、主動脈夾層等並發症，證實了此種技術的可行性與可靠性，其最大的優點是可以用于多支血管病變的患者。

　　目前 mIDCAB主要應用在以下幾種情況：①病變血管主要限于左前降支或／和右冠狀動脈的病例。②再次冠狀動脈搭橋手術。③年老體弱的高危病人，難以接受體外循環者。如曾發生過腦血管意外者、腎功能衰竭者，左室功能嚴重損害者及升主動脈鈣化，不便進行升主動脈操作者。

　　4激光打孔心肌血運重建術（ tMLR）

　　tMLR是利用激光在心肌的缺血區制造多個貫穿左心室壁全層的孔道，直徑為1mm～1.2mm，左心室的血液在收縮期，通過這些孔道注入到缺血的心肌內，並經由心肌內的竇狀隙--冠狀動脈交通網，向該部心肌供氧，而改善心髒功能。

　　70年代 mirhoseini首先應用 cO2激光對左室缺血心肌打孔，1988年並報道了對無法作 cABG的缺血區心肌進行 tMLR12例的經驗，肯定了 tMLR的治療效果。到1996年4月，全世界已有1500TMLR的病例。

　　與各種冠心病治療方法相比， tMLR是一種建立在心肌解剖結構和仿生學基礎上的新治療手段，目前大多數情況下 tMLR只作為 cABG或 mIDCAB的附加手術，亦用于治療有較多高危因素的晚期冠心病心絞痛病人。其緩解心絞痛、提高心功能的療效已為越來越多的病例所證實，手術具有創傷小、時間短、安全性高，尤其是不用體外循環的優越性。對冠狀動脈纖細或彌漫性病變不適宜作經皮冠狀動脈腔內成形術（ pTCA）和 cABG的患者提供了新的選擇。最近又有 pMLR問世，即通過心導管，自心腔內向心外膜方向打孔的方法。盡管如此，有關 tMLR後的血流灌注生理，打孔後供血量的測定，激光孔道變化規律及週圍微血管演變過程，特別是孔道內膜開口的長期通暢性觀察、尚有待進一步的研究。

　　5結語

　　gABG開展30年來，隨著手術技術的提高，圍術期監護、處理、包括輔助循環的應用，冠心病手術變得更加安全、可靠，不少學者用于治療急性心肌梗死的病人，亦取得與常規手術相似的效果。如前文所述， cABG確實能夠延長病人的長期生存率，減少心絞痛及心肌梗死的發生率，提高生活質量，尤其對左主幹、嚴重雙支及三支病變的患者， cABG能獲得最大的效益。

　　mIDCAB與 tMLR的應用，不僅減輕了病人的手術創傷，經濟負擔，更為某些不宜接受體外循環的重危病人提供了新的治療手段與機會。對于 tMLR，一旦完成基礎及臨床的大組研究工作，或許能成為冠心病治療的一次新突破。

　　（收稿日期：1998-10-19）