外科臨床止血技術的進展

　　中國普外基礎與臨床雜志 1999年7月第6卷第4期

　　代文傑*姜洪池*喬海泉*綜述

　　 關鍵詞：外科 止血技術

　　現代科學技術的迅猛發展，使外科操作技術也經歷了革命性變革。止血是外科基本操作技術的核心之一，人體任何部位的外科操作幾乎無一例外地涉及到出血與止血，止血技術已由過去單純的器械止血措施發展為現代外科條件下的紛繁復雜的技術體系。

　　1手術操作性止血措施

　　手術操作應貫徹微創（ minimally invasive）和損害控制（ damage control）的原則，在保證充分有效的止血前提下，盡可能地減少組織創傷的損害。傳統的結扎、縫合、電凝、填壓等方法在繼承的基礎上又有新發展。如腹腔內填充止血法因易誘發感染、腹內腔室綜合征（ aCS）、繼發性出血等而一度被放棄，但只有處置得當，仍是有效的早期救命措施^[1]。為防止撤除紗布時因粘連所致繼發性出血，現採用無菌塑料薄膜隔離創面與紗布墊^[2]。採用止血帶、血管結扎、栓塞、血管夾、可吸收性止血夾等可有效預防和減少術野出血。肝、脾、腎等實質性髒器的血流阻斷技術、外傷灶處理、斷面處理等亦有新方法、新材料出現。大動脈穿刺點採用可吸收性膠原塞等方法可有效制止再出血。各類方法的核心為微創和損害控制。

　　實現真正的無血術野，只有徹底阻斷術野的血供才能實現，這涉及復雜的病理生理過程。術者需對局部血流控制的範圍、時間、結局等有深刻理解，並具有原則與技巧相結合的相關對策。

　　2介入性止血措施

　　介入性止血治療是指在內鏡、超聲、 cT或 x線監視下將治療用的導管、注射針、氣囊或其他相關器械導入髒器內，並給以局部噴灑或注射止血藥物、生物膠、化學膠等進行栓塞治療，或導入高頻電流、激光、微波等理化因素，達到治療出血灶的目的。由于其操作簡單、創傷小、恢復快，已成為重要的臨床止血技術。

　　2.1局部用藥

　　如局部噴灑 monsell液，各類止血劑，或局部給以無水乙醇、腎上腺素制劑、硬化劑注射等。

　　2.2硬化方法

　　經內鏡硬化療法（ eCT）治療食管靜脈曲張破裂出血已被國內外廣泛接受作為首選方法，既可用于急性出血，又可預防反復出血。該法主要是通過注射硬化劑，增厚靜脈管壁，造成靜脈血栓形成，使靜脈週圍粘膜凝固壞死，形成纖維化，增強靜脈的覆蓋層而防止其破裂出血。注射法為曲張靜脈內或曲張靜脈旁或聯合注射法。內鏡的種類也多種多樣，不斷發展，如輔帶氣囊或雙管內鏡、寬體內鏡等^[6]。

　　2.3內鏡下聚合物注射和內鏡下曲張靜脈結扎術

　　內鏡下聚合物注射α-氰基丙烯酸酯，可有效治療食管、胃底曲張靜脈破裂出血，並具有作用迅速、副作用小等優點，但注射技術比硬化療法更復雜，內鏡下曲張靜脈結扎術與使用彈力帶結扎內痔相似，但需要相關輔助設備，且壞死的結扎組織脫落時，結扎點表面會發生潰瘍，易出血^[6]。

　　2.4止血夾

　　通過內鏡對出血的小動脈鉗夾止血，效果較好。

　　3理化止血措施

　　理化止血方法由來已久。隨著現代科學技術的進步，更多更優越的止血技術應運而生。

　　3.1高頻電凝止血

　　高頻電流通過電極導入組織後，經電熱效應產生高溫，使細胞水分氣化，蛋白質變性凝固而止血，能夠起到切開、凝固和產生電火花的作用。高頻電流根據其主要作用可分為切開波、凝固波和混和波3種。廣泛應用于臨床的有單極、雙極和多極電凝止血，熱探子止血，水熱電凝等。

　　3.2激光止血

　　止血效果優于高頻電凝止血，副作用小。內鏡激光治療不直接接觸組織，不能起到熱閉合作用，僅能有效地閉塞小血管，而對較大血管（直徑＞4mm）效果欠佳，而且激光能量在一定深度時達不到凝固出血點的要求。應用于臨床的有氬激光、 nD-YAG激光、 cO₂激光、 he-Ne激光、氪離子激光及氮分子激光等。採用氬氣增強電刀（ argon-enhanced coagulator）行乳腺切除術可顯著減少術中失血量^[7]。

　　3.3微波止血

　　為內部加熱法，即利用微波所產生的急速電場變化，使組織中所含有的水分子作旋轉運動，而引起組織自身發熱，一般不超過100℃。採用微波刀在動物實驗中證實，對外傷脾進行直接凝固止血及脾部分切除止血，簡便有效。臨床應用于腦腫瘤切除可顯著減少術中出血量^[8]。

　　3.4熱止血法

　　如熱水用于治療鼻出血已有100餘年歷史。研究證實50℃熱水為一有效止血措施。熱氣凝固法（ hot air coagulation, HAC）適用于大面積彌漫性出血及組織間隙、腔內的止血，有研究證實 hAC所形成的血管閉合與其他電凝方法一樣安全。 hAC導致的組織損傷和術後再生情況與雙極電凝比單極電凝更相似^[9]。

　　4外用止血藥物

　　多為局部止血用途。機理多為止血劑在傷口處形成一層薄膜，膠粘創面而止血，多數為生物制品，可分為可吸收性及不可吸收性兩種。

　　4.1纖維蛋白粘膠

　　主要含有纖維蛋白原、凝血酶、抑肽酶、氯化鈣等成分，各種成分溫和後很快形成一種粘稠狀液體，牢固地膠粘于創面上，約10分鐘達到最大強度。廣泛應用于手術過程中術野滲血及靜脈性出血的局部止血，封閉組織缺損，促進組織創傷愈合，防止組織粘連。由于其良好的止血作用，我院已常規將此膠噴塗于甲狀腺大部切除術創面上，且不置引流。膠塊約2週左右被吸收。

　　4.2微絲纖維膠原止血劑

　　由牛真皮膠原提純制備的一種不溶于水的纖維素。在出血表面直接應用時，可誘導血小板在微絲纖維上發生粘附和聚集，促進血小板血栓形成而發揮止血作用。適用于手術中難以結扎或燒灼無效的局部出血。組織易脆或血管豐富部位的出血，一般每克產品足以控制50cm²面積的出血部位。但植入本品可能有加重感染、膿腫形成、皮膚切口裂開等並發症。

　　4.3氧化纖維素和氧化再生纖維素

　　二者均為可吸收性止血劑，是由纖維素經氧化處理成為纖維素酸，制成薄紗狀或棉布狀，它是通過細胞或纖維素的作用，激活因子ⅩⅢ，加速凝血反應，同時纖維素可促進血小板粘附和增強纖維蛋白網，有利于止血作用。氧化再生纖維素對革蘭氏陽性和陰性細菌、需氧菌及厭氧菌均有殺滅作用，其應用範圍幾乎遍及所有外科領域，一般植入後2～7天後被吸收。應用方法有覆蓋輕壓法、堵塞壓迫法、纏繞法、堵塞留置體內法。

　　4.4膠原可吸收性止血劑

　　來源于凍幹的牛皮膚膠原，亦為可吸收性。當出血灶內血液接觸膠原制品時，病灶中血小板即聚集于膠原表面，釋放出血小板因子及凝血因子，促使局部出血灶表面生成纖維蛋白網，粘住膠原海綿墊而止血。適應征同其他局部止血劑。一般按壓2～5分鐘即可止血^[10]。

　　4.5化學膠

　　為一組α-氰基丙烯酸酯類物質，常用的如 zT膠、 pW膠、 oB膠等。多在數秒鐘內即可固化形成柔軟而富有彈性的聚合體粘合組織。 nakayama等^[11]採用含明膠、聚乙基乙二醇二丙烯酸酯、抗壞血酸等成分的混合物，在可見光作用下，經幾十分之一秒即可聚合，成功應用于腹腔鏡外科治療肝損傷。

　　4.6其他外用止血劑

　　如明膠海綿、凝血酶、施必止、外用中草藥制劑等。

　　5控制性降壓

　　應用麻醉學方法降低患者血壓，以減少術中及術後出血，使術野清晰或動脈內壓力下降，以便于血管分離操作；同時動脈血壓的下降可減少患者在某些疾病基礎上並發高血壓危象的可能。控制性降壓措施有3種：①在全麻下進行，加深吸入麻醉可達到一定降壓效果；②應用短效擴血管藥物靜脈滴注；③體位的調控。但應選擇好適應征，避免並發症的發生。

　　作者單位：哈爾濱醫科大學第一臨床醫學院普外科（哈爾濱150001）

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