靜脈輸注脂肪乳劑對成人呼吸窘迫綜合征的影響

中國臨床營養雜志1998年6月第6卷第2期

黃史儉 花天放

　　摘要 脂肪乳劑中長鏈甘油三酯所含多價不飽和脂肪酸是多種生物活性物質（如前列腺素等）的前體它們在成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）發病中起著極為重要的作用。長鏈甘油三酯用于ARDS患者可出現一過性動脈血氧分壓下降和肺內分流增加，故應慎重大量使用；中鏈甘油三酯不含生物活性物質前體，但有較高的生熱作用，故宜慢速輸注。理論上長鏈和中鏈甘油三酯混合輸注或調整多價不飽和脂肪酸比例及使用方法，從而調控生物活性物質的產生，可對ARDS患者起一定的治療作用。

　　關鍵詞 成人呼吸窘迫綜合征 脂肪乳劑 長鏈甘油三酯 中鏈甘油三酯 生物活性物質

Effecte of intravenous fat emulsions on ARDS

Huang Kejian,Hrua Tianfang.

Department of Surgery,Shanghai First People^,s,Hospital,Shanghai 200080

　　Abstract Polyunsaturated fatty acids (PUFA)in logn chain triglycerides (LCT)serve as precursors to the eicosanoids .It is eicosanoids that plays an important role in the pathogenesis of ARDS.LCTcause temporary reduction in arterial oxygen tension and inctease intrapulmonary shunt in patients with ARDS.So large dose of LCTshould be avoided being used in patients with ARDS,Mediym chain triglycerides which not containing precursors have higher themogic effect .Aherefore they should be infused slowly.Theoretically,intravenous fat emulsions might be benificial to patients with ARDSby combining LCT withMCT or modulating the content of PUFA and infusing methods .

　　Key words ARDS Fat emulsion LCT MCT Eicosanoid

　　成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者常伴有營養障礙，而營養缺乏可加重器官組織的損傷和功能失調，因此營養維持不容忽視。靜脈輸注脂肪亂劑提供能量和人體必需脂肪酸，近年來的研究表明，脂肪乳劑的代謝產物可能在ARDS發病過程中起著重要的作用，現綜述脂肪乳劑的代謝對ARDS的影響。

　　一、脂肪乳劑與生物活性物質的生成

　　脂肪乳劑中與甘油三酯有長鏈甘油三酯和中鏈甘油三酯。LCT富含多價不飽和脂肪酸，包括亞油酸、亞麻酸、油酸和棕櫚酸。MCT為6-14個碳原子的飽和脂肪酸，進入線粒體氧化利用，不依賴肉毒堿轉運系統，代謝快有較高的生熱效應，不易儲存體內。

　　亞油酸為人體必需脂肪酸，亞油酸與醋酸鹽作用後轉化為花生四烯酸，它們是一些生物活性物質（前列腺素，血栓素和白三烯）的前體。Hunt等^[1]研究證明靜脈輸注脂肪乳劑可提高血漿前列腺素的濃度。花生四烯酸通過環氧化酶途徑可生成前列腺素，前列環素和血栓素A₂等，而通過脂氧化酶途徑生成白三烯和5-氫過氧化廿碳四烯酸。

　　二、ARDS機制的現代概念

　　ARDS是繼發于創傷、燒傷、休克和感染等嚴重疾病的病程中，以進行性呼吸困難和難以糾正的低氧血症為特征的急性呼吸衰竭。其病理變化主要包括肺間質和肺泡水腫、出血，灶性肺不張，肺泡和細支氣管內形成透明膜及肺毛細血管內皮細胞通透性增加，最終導致肺水腫和繼發性的多種病理解剖和病理生理變化，現在認為中性粒細胞在肺中聚集，激活釋放氧自由基、蛋白酶和脂質代謝產物，從而導致肺微血管膜和肺泡上皮損傷是ARDS肺水腫的主要發病機制^[3]。中性粒細胞在肺內聚集、激活的機制復雜，有許多體液因子參與，包括白三烯，羥花生四烯酸和血栓素A₂等，以白三烯B₄的作用最強。一般認為花生四烯酸的代謝產物白三烯、血栓素A_2、前列腺素F_2a，既可收縮肺小動脈引起的肺動脈高壓，也能增加肺血管的通透性，而前列環素和前列腺素E₁則有擴張血管和降低血壓，降低血管通透性作用。

　　另外，ARDS患者可因Ⅱ型肺泡上皮細胞的急性受損而致表面活性物質的減少，或因過度的通氣或肺水腫等導致肺表面活性物質的過度消耗、稀釋和破壞，從而使肺順應性降低，導致肺不張，功能性分流增加，造成通氣及換氣功能障礙。

　　網狀內皮系統起著血液濾過程器的作用，它能清除體內有害物質，網狀內皮系統功能的完整對機體的防禦機制起著極為重要的作用。有報道肝網狀內皮系統活動下降時，肺的吞噬活動增加，大量有毒物質被肺網狀內皮系統細胞吞噬，損傷肺組織，也可能是肺功能衰竭的產生原因。

　　三、脂肪乳劑對ARDS 的影響

　　ARDS患者常伴有營養障礙，其原因有：①經胃腸攝入減少或禁食②導致呼吸衰竭的各種應激反應使全身代謝亢進，③如再並發循環衰竭加重組織缺氧。因此及時補充能量非常必要。脂肪乳劑可提供大量能量和人體必需脂肪酸，有重要的生理學和藥理學意義。

　　1.脂肪乳劑與肺順應性：肺表面活性物質的主要組成是卵磷脂（一種飽和磷脂酰膽堿），動物實驗表明：輸入脂肪乳劑可提高肺表面活性物質和肺組織中飽和卵磷脂的含量^[20]。有人將脂肪酸和兔肺Ⅱ型上皮細胞混合培養，發現外源性脂肪可提高細胞內飽和脂肪酸的含量，從而促進肺飽細胞合成卵磷脂^[4]。也曾有人試圖通過羊膜腔內注射Intralipid來促使早產兒肺成熟，這一方法有待于進一步臨床驗證^[5]。因此對于表面活性物質減少引起的急性呼吸衰竭患者，靜脈輸注脂肪乳劑可能增加肺表面活性物質含量，從而提高肺順應性，起一定的治療作用^[2]，這一假設有待于進一步臨床驗證。

　　2.LCT與肺功能和肺血流動力學：許多研究表明LCT的輸注可引起不同程度的暫時性肺功能不良（主要包括動脈血氧分壓下降、肺內分流增加和肺換氣功能障礙等^[8-14]），停止輸注後肺功能改變可逐漸恢復至輸注前狀態。早期學者把此歸因于LCT引起的一過性高脂血症，進一步研究發現輸注LCT過程出現肺異常的同時，不伴有血脂的升高，而這些變化可被消炎痛所阻斷。因此有學者認為^[8，9]前列腺素的產生導致肺通氣血流比例失衡是肺功能變化的原因，已有實驗證實輸注LCT可引起血漿前列腺素濃度的升高。然而Mckeen^[6]等發現，給羊輸注10% intralipid引起平均肺動脈壓升高可被環氧化酶阻斷。他們認為縮血管效應的前列腺素代謝產物是引起肺動脈壓、肺微血管壓力升高和動脈血氧分壓下降的原因。但Hagman^[9]報道給肺損傷家兔輸注10%Intralipid時引起舒血管效應前列腺素（如前列腺素E₂和前列腺環素）的產生，而導致肺低氧性血管收縮效應沒有被阻斷，從而相應地增加了肺內分流。也有學者^[13]認為肺功能變化是由于脂肪乳劑引起肺毛細血管阻塞^[10]和網狀內皮系統內脂質的沉積，有學者^[21，22]觀察到輸注脂肪乳劑後引起新新生兒肺內脂質的沉積。Sceie^[2]等認為脂肪乳劑的輸注濃度、速度、時間和脂肪酸化學結構是脂肪代謝的決定因素，慢速輸注導致淨擴血管效應和抗炎效應的前列腺素（如前列環素）過多、過快輸注則淨增縮血管效應和炎性的前列腺素（如血栓素）。Mathru等在給ARDS患者輸注 intralipid時驗證了這一假設，認為慢輸（20% Intralipid 500ml，10小時）引起肺分流增加是由于血管效應，而快輸（20% intralipidml500ml ,5小時）引起平均肺動脈壓上升是由于縮血管效應但沒有驗證這些變化與前列腺素之間的關系。

　　LCT應用于ARDS患者，同樣觀察到一過性平均肺動脈壓升高，肺內分流增加及換氣障礙，在伴有敗血症病人中這些變化更大，故不少學者認為^[2，11-14]LCT應慎重用于ARDS患者，如需應用則在輸注過程中應監測血氧分壓的變化，且應以較慢的速度輸注，以減少不良反應。

　　3.MCT與肺功能和肺血流動力學：近年來研究表明^[15]，給敗血症患者輸注MCT極少引起肺功能和肺血流動力學變化，原因是減少了前列腺素的合成，因而也從另一角度說明肺功能的變化是由于前列腺素的產生而引起的。但MCT有較高的生熱效應，在輸注過程中機體的耗量和二氧化碳產量上升，因此短期快速輸入MCT對肺功能儲備低者有害^[16]。

　　4.脂肪乳劑與網狀內皮系統功能：有報道^[18]LCTR的輸注可影響網狀內皮系統的功能，特別在快速輸注時^[19]。原因是過多的脂肪攝入超過了代謝利用率，因此當慢速輸注LCT或LCT/MCT（25%：75%）混合制劑時，網狀內皮系統功能可無抑制^[17]。MCT對ARDS病人的安全性有待于進一步證實。

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校對：張劍 1999年12月5日