腸梗阻的診斷和治療現狀

　　中國胃腸外科雜志1999年第2卷第2期vol.2No.21999

曲維愷　王宇綜述

　　 關鍵詞：腸梗阻 診斷 治療

　　由于各種原因導致腸內容物不能順利向遠端運行而產生的一組臨床症候群，稱為腸梗阻，是外科常見的急腹症之一。臨床上常根據其發病原因將其分為機械性腸梗阻、動力性腸梗阻以及血運性腸梗阻。此外，還可根據梗阻時是否伴有腸管血運障礙分為單純性和絞窄(缺血)性腸梗阻；根據梗阻部位分為高位小腸梗阻、低位小腸梗阻和結腸梗阻；根據梗阻程度分為部分性(不完全性)和完全性腸梗阻；根據發病急緩分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻。如果腸管的兩端均受壓導致的腸梗阻則稱為閉袢性腸梗阻，此類腸梗阻腸腔內壓力升高明顯，腸管高度膨脹，易引起腸壁血運障礙，導致腸管壞死穿孔。

　　腸梗阻除可引起局部的病理改變外，還可導致嚴重的全身性病理生理改變，如大量體液喪失、感染及中毒、休克以及呼吸循環系統衰竭等，進而導致患者死亡。

　　由于腸梗阻是一個動態變化的病理過程，如不能得到及時的診斷和治療，可使病情逐漸加重。因此，腸梗阻的早期診斷和及時治療仍是外科醫師所必須掌握的基本功之一。

　　一. 腸梗阻的診斷

　　一個完整的腸梗阻的診斷，應包括梗阻原因、梗阻部位、梗阻程度、起病急緩以及腸管有無血運障礙等對病情估計和正確治療有指導意義的各個方面，如慢性不完全性單純性機械性粘連性低位小腸梗阻。

　　導致腸梗阻的原因很多，梗阻部位、梗阻程度以及起病的急緩也不盡相同，其臨床表現亦復雜多變，所以臨床上有時難以作出完整準確的診斷，尤其是對梗阻原因和腸絞窄的早期診斷仍是腸梗阻診斷中的難點。因此，要求外科醫師必須認真詢問病史，掌握患者的症狀和體征，並進行必要的輔助檢查和實驗室檢查。

　　典型的臨床症狀和體征往往是臨床醫師考慮腸梗阻診斷的最基本和最直接的依據。腸梗阻共有的病理變化是腸內容物在腸腔內通過障礙，故其典型的臨床症狀可概括為“痛、吐、脹、閉”，即腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便。腹部查體可見腹脹、腸型、蠕動波或非對稱性隆起，腸鳴音增多亢進，可聽到氣過水音或高調金屬音，如出現絞窄或穿孔時，可有腹膜炎的表現。

　　腹部立臥位X線平片檢查是臨床最常用的輔助檢查手段之一，根據不同的X線征象能推測梗阻的部位，但對梗阻原因的判斷較為困難。腸梗阻時臥位腹平片可見腸管脹氣擴張，立位腹平片則可見多個氣液平面。若腹腔內滲出較多時，可見腸間隙明顯增寬。小腸梗阻時可見擴張腸管內空腸黏膜皺襞形成的“魚骨刺”征，結腸梗阻時可見擴張的結腸袋。

　　隨著超聲診斷技術的不斷提高，腹部超聲檢查對腸梗阻的診斷學意義逐漸引起了臨床醫師的注意。Schmutz^﹝1﹞等使用實時灰度超聲設備對123例懷疑腸梗阻的患者進行檢查後發現，超聲檢查對腸梗阻診斷的敏感性達到95%，特異性為82.1%，其精確度達91.7%。Ogata^﹝2﹞和Czechowski^﹝3﹞等通過比較腹部超聲和X線平片檢查對腸梗阻的診斷作用發現，超聲檢查的敏感性高于後者或與後者相近，而其特異性則明顯高于後者。腸梗阻的超聲檢查征象主要有腸管持續明顯擴張，腸腔內積氣、積液，腸壁水腫增厚以及腸管蠕動增強等^﹝2-4﹞。

　　近年來，腹部CT檢查在腸梗阻診斷中的意義得到了越來越多的學者的肯定。腹部CT檢查除對腸梗阻診斷具有較高的敏感性和特異性外，其對梗阻原因和是否存在腸絞窄的判斷的準確性可達到80%以上，明顯優于其他輔助檢查手段。腸梗阻的CT征象主要包括腸管擴張，腸管直徑的突然變化，腸壁增厚，腸系膜血管走行的改變和彌漫性的充血，以及腸腔外的異常改變，如大量腹水等^﹝5-9﹞。

　　二. 腸梗阻的治療

　　腸梗阻的治療方法取決于梗阻的性質、類型、部位、程度以及病人的全身狀況，主要有兩大類，即：保守療法和手術治療。

　　保守療法主要適用于無腸絞窄存在的不完全性粘連性腸梗阻和早期腸套疊、麻痺性或痙攣性腸梗阻以及蛔蟲或糞便等造成的腸堵塞。常用的治療措施包括禁食、補液、抗炎、糾正水電解質平衡失調以及胃腸道減壓等。

　　針對造成腸梗阻的不同原因而採取的對症治療也是保守療法中十分重要的組成部分。對于蛔蟲性腸堵塞可採取氧氣或藥物驅蟲治療。中醫藥治療則對粘連性腸梗阻和麻痺性腸梗阻具有較好的治療效果^﹝10-13﹞。手法輔助空氣、0.9%氯化鈉溶液或石蠟油等灌腸是治療急性腸套疊的有效手段，其成功率可達80%以上，並與病程、套疊部位以及患者的全身情況有關。通過B超監測復位過程，可提高治療的安全性，並減少醫師和患者可能受到的X線損害^{﹝14，15﹞}。

　　近年來有人主張行經內鏡支架管置放術治療胃流出道梗阻和不能行根治術的結腸癌患者。該方法可以有效地改善病人的症狀，且對患者的影響小。此外，亦有經內鏡對腸套疊、腸扭轉整復的報告，並取得了很好的臨床療效^﹝17-21﹞。

　　保守治療無效的患者則需進行手術治療，此外，由于先天性腸道畸形和腫瘤所致的腸梗阻以及各種類型的絞窄性腸梗阻均需手術治療。常用的手術方式有剖腹探查、腸粘連鬆解或扭轉腸袢復位術，腸切除術和腸吻合術等。

　　目前手術治療爭論的焦點主要集中在左半結腸癌導致的腸梗阻的手術方式。傳統的觀點認為結腸手術，尤其是左半結腸手術均需行術前腸道準備，否則術後極易發生吻合口瘺等嚴重並發症。因此，對于左半結腸癌導致的腸梗阻多主張行一期近端腸造瘺，遠端封閉，或行腸雙口造瘺術。待病情穩定後，二期行根治性切除術。但此種術式易延誤病情，導致患者喪失根治性切除的機會。

　　近來的研究表明，腸腔內糞便對結腸上皮有營養作用，腸腔內的正常菌群能夠為結腸上皮提供營養物質，特別是對遠端結腸黏膜的愈合具有重要生理作用的短鏈脂肪酸。臨床觀察也證實，在急診條件下，對左半結腸疾病患者行一期結腸切除吻合術後，其吻合口瘺發生率和死亡率與術前行腸道準備或行結腸造口患者的結果相似^﹝22﹞。因此，越來越多的學者主張對于左半結腸癌導致的腸梗阻患者應盡量爭取在急診條件下行一期根治性切除及吻合術，對于患者條件較差的，也應爭取行一期根治性切除術及腸造瘺術。患者條件非常差的，可考慮一期行近端腸造瘺，遠端封閉，或行腸雙口造瘺術^﹝23-25﹞。術中結腸灌洗被認為是降低術後並發症發生率和死亡率的重要手段^{﹝24，26﹞}。

　　近年來，微創外科(minimal access surgery,MAS)因其具有創傷小、術後痛苦少、恢復快等優點，逐漸成為腹部外科技術發展的方向之一。以往認為，由于腸梗阻患者伴有腹脹及腸管擴張，腹腔鏡手術時易出現腸管損傷和影響視野，故為腹腔鏡手術禁忌證。然而隨著手術技術不斷提高和器械的不斷改進，運用腹腔鏡手術有效治療腸梗阻的報道越來越多。

　　Freys等^﹝27﹞對56例慢性小腸梗阻患者進行經腹腔鏡粘連鬆解術，45%的病例獲得完全緩解，35%的病例症狀明顯改善，只有20%的患者仍存在症狀。孫小林等^﹝28﹞運用腹腔鏡對6例小腸扭轉的患者成功地施行了腸扭轉復位術，此外，亦有腹腔鏡手術與常規手術結合成功施行結直腸癌根治術的報道^{﹝29，30﹞}。

　　目前認為，腸梗阻患者已不再是腹腔鏡手術的絕對禁忌證，對于部分腸梗阻患者可以選擇性地利用腹腔鏡處理。這部分患者包括：輕度腹脹，允許有足夠的可視空間；近端梗阻；部分梗阻；預期由簡單的單一粘連帶引起的梗阻；通過胃腸減壓已明顯改善的梗阻^﹝31﹞。

　　此外，需要特別提出的是一種特殊類型的腸梗阻----假性腸梗阻。所謂假性腸梗阻是指原發性的腸管蠕動功能喪失，使腸內容物失去克服正常的腸道阻力前行的動力而導致的腸梗阻。其特點是有反復發作的腸梗阻的症狀和體征，但缺乏任何造成梗阻腸管的器質性的改變。此類患者多伴有輸尿管或膀胱功能的異常表現，因此有學者認為本病可能是由于自主神經功能失調或平滑肌功能異常所致，並據此將其分為神經源性和肌源性兩類。近來的研究發現此類患者空腹及進食後的胃腸道內壓力異常，但其臨床意義尚有待于進一步的研究^﹝32﹞。本病可發生于任何年齡，受累腸段可為孤立的一段腸管，亦可為間斷的多段腸管。其臨床表現各異，可有腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹瀉或便秘等，並常伴有營養吸收障礙和營養不良的表現。X線檢查常有類似于麻痺性腸梗阻的表現。診斷較為困難。本病的治療以內科治療為主，主要是對症治療和營養支持。外科治療只用于內科治療無效的患者。

　　綜上所述，及時而準確地診斷和早期積極地治療是提高臨床腸梗阻治療效果的關鍵。隨著診斷手段的豐富和治療方法的不斷完善，腸梗阻的病死率和並發症的發生率已明顯降低，但仍存在著許多難點有待于進一步的研究和探討。

　　作者單位：100050　北京，首都醫科大學附屬北京友誼醫院普通外科

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