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患者姓名：
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年齡：
歲
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性別：
男
女
家庭電話：
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能及時與您或患者家人及本人聯系的電話
移動電話：
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來滬時，能及時與您或患者本人聯系的手機
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傳真：
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能提供最好
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能提供最好，方便網絡聯系
MSN地址：
能提供最好，方便網絡聯系
詳細地址：
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能及時與您或患者本人聯系的地址，包括詳細的省市地區
郵政編碼：
能提供最好，方便郵寄相關就診資料
患者身份證號：
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