第二節　病史內容

　　病史內容包括一般資料、主訴（代主訴）、現病史、既往史、個人史、家庭史。

　　一、一般資料

　　包括患者姓名、性別、年齡、職業、部別或工作單位、病史供給者。

　　性別和年齡：有時與精神疾病的發生和疾病的性質有關。如癔症性精神發作多見于女性。兒童期以精神發育遲滯多見；青春期以“功能性”（內向性）精神病為主；中年期以妄想型精神病和抑鬱症多見；45歲以後首次出現精神異常要多考慮器質性精神疾病；老年前期和老年期由于有內分泌失調和腦萎縮發生的可能性，易發生更年期精神疾病和以智力衰退為主的精神障礙。

　　病史供給者：要注明其與患者的關系和資料的可靠程度。若供史者意見不一致，可以一方為主，另一方以“但據某某的陳述……”記錄之。若患者有書寫的材料（如信件、書稿等）也要注意收集。

　　二、 主訴（或代主訴）

　　指主要精神症狀及本次發病的病期。

　　三、 現病史

　　應根據症狀出現的時間順序記錄，內容包括①發病時間；②發病誘因；③發病緩急；④症狀表現；首發症狀與症狀的演變；⑤病程經過：曾經診斷與治療情況。

　　可能的病因：供史者所提供的病因往往有主觀臆測，有時供史者可能把曾有的頭部外傷或輕微精神刺激部都當成病因，實際上可能對疾病發生並無直接關系；有時可能將因果關系顛倒，如將病後性格改變而出現的情緒易激動、工作能力減退，被認為與人爭吵或工作過勞所致。因此，應如實記錄發病前後所發生的事實經過，是否屬于病因，待以後再判斷。

　　發病症狀及其經過：起病時間與首發症狀，記錄言語、行為、情緒、記憶、智力、性格、睡眠、飲食、月經及性行為等變化，有無幻覺或妄想，有無衝動、傷人、自傷或自殺意念和行為，病情呈持續發展抑或發作性，間歇期內精神狀態是否正常等。對紀覺或妄想的內容應採用供史者的原話作具體描述，醫學術語可寫于某症狀之後的括號內。

　　病後診治情況：應按時間順序予以記錄，如在何時、何地、何醫院診治，門診或住院，治療措施與療效，是否堅持服藥治療等。

　　四、既往史

　　以往患過的精神疾病如與現有疾病有關時，記錄于現病史中，若無直接關系時則記錄在既往史中。內容包括起病時年齡（或年、月）、症狀表現與診治情況。按時間順序記錄重要軀體疾患、外傷和手術史，特別注意有無癲癇、腦炎、腦外傷等中樞神經系統疾病史。

　　五、個人史

　　指從患者出生至接診時的生活經歷。對不同年齡患者的詢問要有所側重，內容包括胎次、妊娠期母體健康與服藥情況、是否足月分娩、圍產期情況；嬰兒和兒童期生長發育情況；成長各階段（少年、青年、壯年）的教育、學習成績、專長、愛好及工作等情況；戀愛婚姻情況；月經史，性生活及生育史等；病前性格特征。

　　六、家族史

　　詢問兩系三代中有無精神疾病，癲癇，性格異常與自殺者，有家族遺傳史時採用家系圖表與先證者間的關系。