第六節　小腿後部

　　一、皮膚和淺結構

　　小腿後部皮膚較薄，活動性較小，淺筋膜內含有少量脂肪，有下列淺結構分布。

　　1.皮神經

　　（一）腓腸內側皮神經 medial sural cutaneous nerve 由脛神經發出，伴小隱靜脈下行，至小腿中、下1/3交界處與腓腸外側皮神經匯合構成腓腸神經sural nerve，仍伴小隱靜脈行向外下方，分布于足外側緣。

　　（二）腓腸外側皮神經lateral sural cutaneous nerve由腓總神經在?窩內分出，于?窩下外方淺出至淺筋膜內，沿小腿後面外側下行，分布于小腿外側皮膚，末端與腓腸內側皮神經匯合成腓腸神經。

　　2.小隱靜脈smallsaphenous vein

　　起于足背靜脈弓的外側端，伴腓腸神經走行，行經外踝後方，再沿小腿中線上行，與腓腸內側皮神經伴行，至?窩于腓腸肌內、外側頭之間穿?筋膜，注入?靜脈。股後部淺靜脈匯入小隱靜脈上段，此外，行程中有許多交通支與深靜脈、大隱靜脈交通。

　　二、深筋膜

　　小腿後部深筋膜較致密，內側附著于脛骨內側緣，外側向深部伸入，形成後肌間隔，附著于腓骨後緣，與脛、腓骨及其骨間膜共同圍成骨性筋膜鞘，包繞小腿後群肌，脛後血管和脛神經，在小腿後群肌淺、深層之間，也有筋膜分隔。

圖4-16 小腿後群肌

　　三、小腿後群肌

　　小腿後群肌分淺、深兩層，共有七塊肌肉，均受脛神經支配（圖4-16、17）。

　　1、淺層 有腓腸肌、比目魚肌和跖肌。

　　（一）腓腸肌 gastrocnemius 以兩頭分別起自股骨內、外側踝，兩頭合並形成一個肌腹，未端與比目魚肌肌腱融合，形成強大的跟腱，止于跟結節。該肌收縮時使足跖屈並屈小腿；在站立時，固定踝關節，防止身體前傾。

　　（二）跖肌plantaris 位于腓腸肌外側頭的深面。起自股骨外上髁，肌腹短小，腱細長，行向內下，止于跟腱的內側緣。

　　（三）比目魚肌soleus為一寬扁的肌，位于腓腸肌深面，起自腓骨頭和腓骨上部、脛骨的內側緣和比目魚肌線，在脛、腓骨起點之間形成斜行的弓形腱結構，叫做比目魚肌腱弓，跨越小腿後面神經血管的背側。該肌除不參加屈小腿外，其作用同腓腸肌。腓腸肌與比目魚肌的起端共有三個頭，因此兩者又合稱為小腿三頭肌。

2、深層有四塊肌肉，上方為?肌，其下方三塊肌肉並列，自內側向外側依次為趾長屈肌，脛骨後肌和母長屈肌。它們均由脛神經支配。

圖4-17 ?窩和小腿後面深層

　　（一）?肌popliteus呈三角形，在膝關節和小腿上端的後面，起自股骨外上髁，止于脛骨比目魚肌線以上的骨面。?肌的作用為屈膝的內旋小腿。

　　（二）趾長屈肌flexor digitorum longus 位于脛側，在比目魚肌起點的下方起自脛骨的後面，跨脛骨後肌遠端的後方，在脛骨後肌的外側，通過內踝的後方，經屈肌支持帶的深面，至足底分為4腱，分別止于第2-5趾的遠節趾骨底。作用為跖屈踝關節，屈第2-5趾和助足內翻

　　(三)拇長屈肌flexorballucis longus位于腓側，在比目魚肌起點的下方起自腓骨後面中部，向下經踝關節後方及屈肌支持帶深面，轉入足底，止于拇趾末節趾骨底。作用是跖屈踝關節和屈拇趾，並協助足內翻。

　　（四）脛骨後肌tibialis posterior位于拇長屈肌和趾長屈肌之間，起自脛、腓骨和小腿骨間膜的後面，在小腿下段，斜向內行，行經趾長屈肌的深面，再經屈肌支持帶深面，向前止于舟骨粗隆及第1－3楔骨的跖面。作用是跖屈踝關節和使足內翻。

　　四、小腿後部的血管和神經

　　1．脛後動脈（圖4－17）posteriortibial artery 為?動脈的直接延續。在?肌下緣分出後，向下行于小腿屈肌淺、深兩層之間，經內踝後方，通過屈肌支持帶深面轉入足底，分為足底內側動脈和足底外側動脈兩個終支。胚後動脈主要營養脛骨和小腿後群肌。另外還發出以下分支：

　　（一）腓動脈peroneal artery是脛後動脈最大的分支。在脛後動脈起點下方3釐米處分出，先在脛骨後肌的淺面斜向下外行，再沿腓骨的內側緣，拇長屈肌的深面下行，至外踝的後上方淺出，繞過外踝下方，移行為外踝後動脈，分布于外踝和跟骨。

　　（二）內踝後動脈medial posterior malleolar artery在內踝後方起于脛後動脈，營養踝關節。

　　2.脛後靜脈posteriortibial vein 有兩條，伴同名動脈上行至?窩下緣與脛前靜脈合成?靜脈。

　　3.脛神經tibialnerve為坐骨神經的兩個終支之一，行經比目魚肌腱弓的深面，伴脛後動脈下行于小腿淺、深層肌之間。經內踝後方，屈肌支持帶的深面，至足底分為足底內側神經和足底外側神經。脛神經除發出腓腸內側皮神經外，還發出肌支支配小腿後群肌，以及營養膝關節的關節支。

　　五、踝管及其內容

　　內踝後下方與跟骨內測面之間的深筋膜增厚形成屈肌支持帶，即分裂韌帶。比韌帶與跟骨共同構成踝管。韌帶向深部發出纖維隔，形成四個骨性纖維管。管內通過的結構由前向後依次有：（1）脛骨後肌腱；（2）趾長屈肌腱；（3）脛後動、靜脈及脛神經；（4）拇長屈肌腱。踝管是小腿後部與足底的通道，管內充以疏鬆結締組織，小腿或足底的感染，可經踝管相互蔓延（圖4-18）

　　[小腿後部的解剖步驟與方法]

　　1.切口和翻皮瓣

　　沿內、外踝連線做一橫切口；在小腿後面正中線做一縱切口（上起膝下橫切口，下達踝部橫切口），將皮瓣向兩側翻起。

　　2.分離淺結構：

　　（一）在小腿後面中線處淺筋膜內尋找小隱靜脈，向上修淨至其穿入?筋膜處，向下修至外踝後面與足背靜脈弓外側端相連處。

　　（二）在分離小隱靜脈時，注意與它伴行的腓腸內側皮神經，向上分離至其穿入淺筋膜的部位，向下追蹤至與腓腸外側皮神經匯合處。

圖4-18 踝管內容

　　（三）在?窩的外下方，分離出腓腸外側皮神經，向下追蹤至與腓腸內側皮神經匯合成腓腸神經，再追蹤腓腸神經至踝部。

　　（四）保留小隱靜脈、腓腸內、外側皮神經及腓腸神經，修去小腿後部淺筋膜。

　　3.分離並檢查小腿後群肌

　　縱行切開小腿後部深筋膜，觀察小腿後群淺層肌，表層的腓腸肌的深面為比目魚肌，在腓腸肌外側頭的深面為跖肌。

　　橫斷腓腸內側頭，交比目魚肌自脛骨起點處切斷，將二肌向外側翻起，可見比魚肌深面有一致密的筋膜隔，切除該筋膜隔以顯露深層肌。深層肌有位于脛骨上端後面的?肌，呈三角形，它的下方有三條長肌，居于外側的拇長屈肌較粗大，內側是較纖細的趾長屈肌，脛骨後肌居于二者之間。在檢查諸肌時須注意觀察各肌的起、止點（多數肌的止點在足部，應于足底解剖時注意），並體會它們的作用。

　　4.解剖小腿後面深層的血管、神經、沿?動脈向下分離，可見在?肌下緣?動脈分為脛前動脈和脛後動脈。脛前動脈向前穿骨間膜至小腿前面，脛後動脈為?動脈的直接延續，與脛神經伴行于淺、深兩層肌肉之間，下行經跟腱內側，屈肌支持帶深面踝管的第三格。轉至足底。脛後動脈的粗大分支腓動脈，起于脛後動脈上部，在拇長屈肌深面沿腓骨內側下降。

　　脛神經與脛後動脈全程伴行，發出分支至小腿後群肌。

　　5.踝管解剖

　　修淨屈肌支持帶，檢查其向跟骨發出的纖維隔，從前向後依次檢查各格及其通過結構；①脛骨後肌腱；②趾長屈肌腱；③脛後動、靜脈和脛神經；④拇長屈肌腱。

　　在修淨前可用注射器向肌腱週圍注入少許液體（水或福爾馬林），以觀察肌腱的腱鞘。