第四節　肝膿腫

　　一、病因病理

　　全身性細菌感染，特別是腹腔內感染時，細菌侵入肝髒，如果病人抵抗力弱，可發生肝膿腫。細菌可以下列途徑進入肝髒：①膽道：膽道蛔蟲症，膽管結石等並發化膿性膽管炎時，細菌沿著膽管上行，是引起細菌性肝膿腫的主要原因；②肝動脈：體內任何部位的化膿性病變，如骨髓炎，中耳炎、癰等，特別在發生膿毒血症時，細菌可經肝動脈進入肝髒；③門靜脈：已較少見，如痔核感染、壞疽性闌尾炎、菌痢等，引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎：膿毒栓子脫落進入肝內，即可引起膿腫。④肝外傷：特別是肝的貫通傷或閉合傷後肝內血腫的感染而形成膿腫。

　　細菌性肝膿腫的致病菌多為大腸桿菌，金黃色葡萄球菌等，單發性肝膿腫膿腔有時可以很大，多發性肝膿腫的直徑則可在數毫米至數釐米之間，數個膿腫也可融合成一個大膿腫。

　　二、臨床表現

　　細菌性肝膿腫多為繼發病變，其臨床表現受原發疾病的影響，多系在原發病病程中驟起寒戰、高熱、大汗，肝區或右上腹痛並伴有厭食、乏力和體重減輕等症狀，多發性肝膿腫症狀最重，單發性者症狀較為隱匿。查體有時可見右季肋區呈飽滿狀態，有時甚至可見局限性隆起，右下胸及肝區叩擊痛，肋間有壓痛及皮膚可出現凹陷性水腫；肝髒常腫大，有明顯觸痛，嚴重時，由于肝髒的廣泛性損害可出現黃疸和腹水。化驗檢查白細胞計數及中性粒細胞增多，有時出現貧血。肝功能試驗可出現不同程度的損害，X線胸部透視：右葉膿腫可見右膈肌升高，運動受限；肝影增大或局限性隆起；有時伴有反應性胸膜腔積液。左葉膿腫，X線鋇餐檢查常有胃小彎受壓，推移征象。超聲波檢查在肝內可顯示液平段。肝掃描，CT及選擇性肝動脈造影對診斷肝膿腫的存在和定位有一定價值。

　　細菌性肝膿腫的嚴重並發症是向膈下，腹腔、胸腔穿破以及膽源性肝膿腫引起膽道大出血。

　　三、診斷及鑑別診斷

　　（一）診斷方法：根據病史，臨床上的寒戰高熱，肝區疼痛、肝腫大。X線檢查可見病側膈肌抬高和固定，常有胸腔積液。肝左葉的膿腫可見胃被推移的征象。放射性同位素肝掃描對直徑大于2公分的膿腫可以檢出。超聲肝掃描能顯示肝內佔位性損害的位置。大小和數目。選擇性肝動脈造影可在膿腫部位顯示一無血管區。診斷性肝穿刺抽膿，是確診的重要手段，應在超聲波探查引導下進行。陽性的穿刺結果，為治療提供了依據。

　　（二）鑑別診斷：

　　1.阿米巴性肝膿腫　見表：2-7

表2-7 細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑑別

　　2.右膈下膿腫  多繼發于化膿性腹膜炎或上腹部大手術後。全身反應如寒戰，發熱等和局部體征常不如肝膿腫嚴重但右肩部牽涉性痛較著，深吸氣時尤重。X線檢查右膈下常有氣液面出現，右側橫膈升高，膈肌運動受限。

　　3.肝癌：與膿腫相比，病程較慢，無急性感染表現。肝呈進行腫大堅硬、表面高低不平而無顯示壓痛。血清甲胎蛋白測定常呈陽性，超聲波檢查等有助于鑑別。但當肝癌並發高熱或癌塊壞死合並感染時，可導致誤診。

　　四、治療

　　細菌性肝膿腫是一種嚴重的疾病，必須早期診斷，早期治療。

　　（一）全身支持療法：給予充分營養，糾正水和電解質及酸堿平衡失調，必要時多次小量輸血和血漿以增強機體抵抗力。

　　（二）抗生素治療：應使用較大劑量。由于肝膿腫的致病菌以大腸桿菌和金黃色葡萄球菌最為常見，在未確定病原菌之前，可首選對此兩種細菌有效的抗菌素，然後根據細菌培養和抗菌素敏感試驗結果選用有效的抗菌素。

　　（三）手術治療：對于較大的單個膿腫，應施行切開引流，病程長的慢性局限性厚壁膿腫，也可行肝葉切除或部分肝切除術。多發性小膿腫不宜行手術治療，但對其中較大的膿腫，也可行切開引流，常用的手術途徑為：

　　1.經腹腔切開引流：適用于多數病人，但術中應注意避免膿液污染腹腔，保證引流通暢。

　　2.經腹膜外切開引流：主要用于右肝葉後側膿腫，可經右側第十一肋骨床或切除其小段肋骨，在腹膜外用手指鈍性分離至膿腫，行切開引流，但應注意勿損傷胸膜。

　　手術治療中應注意：①膿腫已破入胸腔者，應同時引流胸腔；②膽道感染引起的肝膿腫，應同時妥善處理膽道病變和行膽道引流。③血源性肝膿腫，應積極治療原發感染灶。

　　（四）中醫中藥治療：多與抗生素和手術治療配合應用，以清熱解毒為主，可根據病情選用五味消毒飲或紫胡解毒湯（紫胡、黃芩、金銀花、連翹、紫花地丁、赤芍、丹皮、白芍、甘草）等方劑加減。