第六節　創傷性窒息

　　創傷性窒息是閉合性胸部傷中一種較為少見的綜合病征，其發生率約佔胸部傷的2％～8％。常見的致傷原因有坑道塌方、房屋倒塌和車輛擠壓等。當胸部和上腹部遭受強力擠壓的瞬息間，傷者聲門突然緊閉，氣管及肺內空氣不能外溢，兩種因素同時作用的結果，引起胸內壓驟然升高，壓迫心髒及大靜脈。由于上腔靜脈系統缺乏靜脈瓣，這一突然高壓使右心血液逆流而引起靜脈過度充盈和血液淤滯，並發廣泛的毛細血管破裂和點狀出血，甚至小靜脈破裂出血。表現為頭、頸、胸及上肢範圍的皮下組織、口腔粘膜及眼結膜均有出血性淤點或淤斑，嚴重時皮膚和眼結膜呈紫紅色並浮腫，故有人稱之“外傷性紫紺”或“擠壓傷紫紺綜合征”。眼球深部組織內有出血時可致眼球外凸，視網膜血管破裂時可致視力障礙甚至失明。顱內輕微的點狀出血和腦水腫產生缺氧，可引起一過性意識障礙、頭昏、頭脹、煩燥不安，少數有四肢抽搐、肌張力增高和腱反射亢進等現象，瞳孔可擴大或縮小。若發生顱內血腫則引起偏癱和昏迷。

　　創傷性窒息多見于胸廓彈性較好的青少年和兒童，多數不伴胸壁骨折。但當外力過強時，除可伴有胸骨和肋骨骨折以外，尚可伴有胸內或腹內髒器損傷，以及脊柱和四肢損傷。亦可發生呼吸困難或休克。

　　根據受傷史和特征性的臨床表現，診斷並不困難，但應強調全面檢查和處理。對單純創傷性窒息者僅需在嚴密觀察下給予對症治療，半臥位休息、保持呼吸道通暢、吸氧、適當止痛和鎮靜、以及應用抗菌素預防感染等。一般應限制靜脈輸液量和速度。對皮膚粘膜的出血點或淤血斑，無須特殊處理，2～3週可自行吸收消退。對于合並損傷應採取相應的急救和治療措施，包括防治休克、血氣腦的處理、及時的開顱或剖腹手術等。創傷性窒息本身並不引起嚴重後果，其預後取決于胸內、顱腦及其他髒器損傷的嚴重程度。

　　[附]　 肺挫傷

　　肺挫傷為常見的肺實質損傷，多為迅猛鈍性傷所致，例如車禍、撞擊、擠壓和墜落等。發生率約佔胸部鈍性傷的30％～75％，但常由于對其認識不足、檢查技術不敏感或被其他胸部傷所掩蓋而被忽視或漏診。

　　肺挫傷的發病機理仍不完全清楚，多數認為與肺爆震傷類似，系由于強烈的高壓波作用所致。當強大的暴力作用于胸壁，使胸腔容積縮小，增高的胸內壓力迫肺髒，引起肺實質出血及水腫；當外力消除，變形的胸廓彈回，在產生胸內負壓的一瞬間又可導致原損傷區的附加損傷。主要病理改變為肺泡和毛細血管損傷並有間質及肺泡內血液滲出及間質性肺水腫，使肺實質含氣減少而血管外含水量增加，通氣和換氣功能障礙，肺動脈壓和肺循環阻力產增高。病理變化在傷後12～24小時呈進行性發展。肺挫傷往往合並其他損傷，如胸壁骨折、連枷胸、血胸、氣胸及心髒和心包損傷。

　　由于肺挫傷的嚴重程度和範圍大小不同，臨床表現有很大的差異。輕者僅有胸痛、胸悶、氣促、咳嗽和血痰等，聽診有散在羅音。X線胸片上有斑片狀陰影（常報告為創傷性濕肺）、1～2天即可完全吸收。血氣可正常。有人稱之為肺震蕩。嚴重者則有明顯呼吸困難、發紺、血性泡沫痰、心動過速和血壓下降等。聽診有廣泛羅音、呼吸音減弱至消失或管型呼吸音。動脈血氣分析有低血氧症在胸片尚未能顯示之前具有參考價值。X線胸片是診斷肺挫傷的重要手段。其改變約70％病例在傷後1小時內出現，30％病例可延遲到傷後4～6小時，範圍可由小的局限區域到一側或雙側，程度可由斑點狀浸潤、彌漫性或局部斑點融合浸潤、以致彌漫性單肺或雙肺大片浸潤或實變陰影。經治療後一般在傷後2～3天開始吸收，完全吸收需2～3週以上。近年來通過系列CT檢查，對肺挫傷提出新的病理觀點，X線平片上所顯示的挫傷表現在CT片上是肺實質裂傷和圍繞裂傷週圍的一片肺泡積血而無肺間質損傷。

　　輕型肺挫傷無需特殊治療。重型肺挫傷是引起胸部傷後急性呼吸衰竭的最常見因素，治療在于維護呼吸和循環功能以及適當處理合並傷。連枷胸常有不同程度的肺挫傷，病理生理改變在很大程度上取決于肺挫傷，當出現急性呼吸衰竭的先兆時即應及時給予機械通氣治療。目前已不像以往那樣強調皮質激素的應用，對伴有低血容量休克者，仍要及時補充血容量，合理搭配晶體與膠體液比例，保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓，以後則保持液體負平衡，每日量1600～1800毫升。