第七節　口腔頜面部火器傷（Injury of Fire Arm in Oral and Maxillofacial Region）

　　一、口腔頜面部火器傷的特點

　　火器傷因槍彈或彈片以較大衝擊力致傷，組織損傷程度隨致傷物的動能大小、質量、形狀而有所不同。如現代常規武器中的高速高能的小質量彈丸，在撞擊組織的瞬間能量迅速釋放，造成“濺射效應”和“空腔效應”，增加了傷道組織損傷。另外，被擊碎的頜骨和牙齒，又可成為“二次彈片”，加重組織損傷。所以，火器傷常可造成組織的嚴重破壞和缺損。

　　火器傷的傷型因致傷武器而不同。槍彈傷常為貫通傷，少數為盲管傷。彈片傷則以盲管傷較多，彈片常遺留在組織內。近代戰爭常用爆炸性武器，所以盲管傷較多。在邊境自衛反擊戰中，頜面火器傷的傷型以盲管傷居多，佔65.7％，貫通傷佔15.7％，其他還有少數的切線傷、撕裂傷等。

　　火器傷常有嚴重的污染，特別是空腔效應產生的負壓作用和地面爆炸的彈片，可將塵土和細菌帶入組織。穿通口腔、鼻腔、上頜竇的傷道，可因這些腔、竇中棲息的細菌進入傷口而污染。如牙碎片進入組織，也可將細菌帶入。所以，火器傷感染的機會較多，在處理中應注意清創和抗感染的治療。

　　二、口腔頜面部火器傷的處理

　　口腔頜面部火器傷單純軟組織傷的處理，以清創縫合為主；如有骨折，則應作骨創處理和骨折段的復位、固定。

　　火器性軟組織傷的處理，主要是徹底清創與縫合。先清洗局部皮膚，然後用大量溫生理鹽水清洗傷口，去除污染物和表淺異物，再用1～3％過氧化氫液和等滲生理鹽水反復衝洗傷口。局部消毒後，用刮匙、手術刀或蚊式鉗徹底取出嵌入組織內的異物。對較大的傷口，在清洗後，可用刀削刮創緣，直至創道和創緣顯露紅潤顏色，或有少許鮮血滲出為止。原則上不過多地修剪組織。除非組織有明顯的壞死，才適當修剪。眼瞼、鼻翼、鼻尖、耳廓等部位損傷的清創。一般都採用保守的態度，盡可能不去除組織，以免遺留畸形。對已知是高速小質量彈丸傷，皮膚的清創範圍可控制在0.3釐米，肌肉、骨等深部組織的清創深度控制在0.5釐米。

　　頜下區和頸部窄而深的傷口，尤其是通向大血管方向的傷道。在未作充分準備或未作擴創時，不要盲目搔刮、修剪或探取異物，以免發生大出血。

　　傷口經清創處理後，一般都需作縫合。縫合的一般要求和頜面部非火器性軟組織傷相同，均採用間斷縫合法。穿通口腔頰部的傷口，一般應由口內至口外逐層縫合，即先縫合口腔粘膜，再縫合肌層，最後縫合皮膚。

　　對創緣水腫、傷口裂開較大或有組織缺損，不能嚴密縫合的傷口，為了縮小創面和防止位愈合造成畸形，可採用鈕扣褥式縫合法或鋼絲鉛丸將組織作定向減張縫合。這樣做也有利于引流和預防感染。

　　有明顯感染的傷口暫不作縫合，而作濕敷和引流治療。待傷口感染控制後，再作延期縫合或二期縫合。

　　由于火器傷傷道存在挫傷區和震蕩區的問題，傷區組織的存活與否在早期清創時很難判定，所以多數傷口需放置引流條。

　　頜下區和頸部傷口的縫合，應採取謹慎態度，如要縫合需擴大傷口，徹底清創，縫合時放置低位引流，應用廣譜抗生素，傷情較重者可加用強的鬆或地塞米鬆。

　　火器性骨損傷的處理，上頜骨和下頜骨各有特點。上頜骨火器傷常為洞穿型或粉碎型傷口。傷口不通上頜竇時，主要是清創異物、遊離的碎骨片和壞死組織。當傷及上頜竇時，要求一次清創徹底，縫合面部傷口，同時在下鼻道與上頜竇之間開窗引流。清理上頜竇時，可通過面部傷口進行，如傷口不夠大，可從口內鑿開上頜竇前壁，進入上頜竇，清除遊離的碎骨片和竇內異物。如有碎骨片與軟組織相連，但估計不感染、壞死可能者，也應去除。火器性上頜骨損傷，由于多數未破壞牙弓的連續性，咬合關系常沒有改變，一般可不作固定。少數破壞牙弓引起咬合錯亂者，則需作復位固定。一般利用未損傷的部分，作牙弓夾板結扎固定，再與下頜作頜間固定。

　　下頜骨火器傷多數是粉碎性骨折，治療措施主要包括傷口處理和骨折固定。處理骨傷口時，盡可能去除異物和壞死組織，對碎骨片的處理，一般只去除與軟組織不連接的遊離碎骨，保留與軟組織相連的骨片。通口腔的骨傷口應盡量關閉，不能關閉者，可用碘仿紗條填塞或覆蓋，以免唾液流入傷口內。骨折無移位時，只用繃帶或吊頜帽限制下頜運動即可。有錯位的骨折，可用帶鉤牙弓夾板作頜間固定。如無骨質缺損，也可採用骨間結扎等其他固定方法。

　　三、頜面部火器傷的並發症

　　頜面部火器傷還可以發生一些並發症，如吸入性肺炎、繼發性出血、火器傷骨髓炎、頜間攣縮、假關節形成等，應注意預防和治療。

　　吸入性肺炎多發生于嚴重頜面部爆炸傷而伴有昏迷的傷員，由于口腔分泌物、血塊及細菌吸入肺內所致。預防措施主要是防止吸入分泌物與血塊，後送傷員時應採取側臥位或俯臥位。清醒的住院傷員，可採用半坐位。臥床的傷員應經常翻身，鼓勵咳嗽和呼吸運動，促進肺部運動。如已發生肺炎，應按內科治療原則積極治療。

　　繼發性出血在頜面部火器傷中是比較常見的並發症。按其原因可分為機械性與感染性兩種。機械性出血，多因血管破裂處暫進被異物或血凝塊所覆蓋，在異物發生移位，或因血壓突然升高，血栓被衝脫，即可發生出血。也可因活動時，金屬彈片或碎骨片損傷鄰近血管而引起出血。如大血管結扎不牢，血管末端不斷受到血流衝擊，使結扎線脫落而引起大出血。機械性出血多發生于傷後頭幾天；感染性出血常稍晚，一般傷後5～10天發生。繼發性出血常突然發生，有時可有先驅征象，如創口流出漿液血性分泌物，創口附近有血凝塊，口內有少量出血或咯血等。預防繼發性出血的具體措施有：及時正確處理傷口，充分止血，充分引流，控制感染。如已發生出血，應按出血的急救方法處理。

　　火器傷性骨髓炎是骨創的化膿感染。多為慢性病變過程，如引流不暢，也可有短暫的急性發作。火器傷性骨髓炎的預防主要是正確的清創及骨折固定。治療原則是清創引流，去除感染灶和死骨等。

　　頜面部火器傷後，常因骨折片移位、頜間疤痕攣縮、升頜肌群內有異物存留等，可發生張口受限。預防措施主要是及早將骨折片復位固定。口內深部不能縫合的軟組織創面，應作遊離植皮，防止疤痕攣縮，如已發生張口受限，則應查明原因進一步治療。

　　頜骨骨折未正確復位者，可發生錯位愈合，影響功能。如骨缺損超過1.5釐米以上，骨折段不能連接，則可形成假關節。預防措施是早期及時正確復位固定，盡量保存骨組織，減少骨缺損。錯位愈合後，如妨礙功能，需作手術復位；如有骨質缺損，則需植骨修復。