第五節　常規武器傷

　　一、火器傷

　　火器是指以火藥為動力的武器，如槍、砲、手榴彈、地雷、炸彈等。這類武器的研制正趨向增高彈丸或彈片的初速、擴大其殺傷範圍。例如：自動步槍和機槍的彈頭初速大多憶達每秒800米以上，飛機投擲的鋼珠彈、桔子彈、蜘蛛雷等爆炸後發出數百小彈丸（片），跳彈、箭頭彈等到砲彈能發出更多的彈丸或箭頭。現代的火器發展，使火器傷傷情比較過去的更為嚴重且復雜，需要專門研究處理。

　　病理高速的彈丸、彈片等投射物擊中人體後，形成不同于一般創傷的“創傷彈道”。投射物的前衝力能直接擠擠碎組織，形成原發傷道。同時，由于其能量大，在運動過程中還擠壓週圍組織，形成比原發傷道直徑大數倍至數十倍的暫時性空腔，腔內呈負壓，數毫秒後週圍組織回縮，成為永久性傷道。此外，投?物運動中在組織內還可出現衝擊波，或使受傷組織（如骨片）起繼發性投射物作用，造成更廣的損傷。因此，火器?的局部病理改變可分為三個區域：①原發傷道，為一不規則腔隙，內有失活組織、異物、血液和血凝塊等。②挫傷區，緊接原發傷道，2～3日後炎症明顯，並發生組織壞死；壞死組織脫落後，原發傷道擴大而成繼發傷道。③震蕩區，圍繞挫傷區，主要由于受側衝力後血液循環發生障礙所致，可有充血、水腫、血栓形成等。

　　按彈道的傷口情況區分：①只有入口而無出口者稱盲管傷，有彈丸或彈片存留。②有入口和出口者稱貫通傷。其中多數的出口大于入口；近距離射擊者的入口可能大于出口；高速的彈珠射擊者的入口和出口可能等大。③入口與出口相連成溝狀者為切線傷。④反跳傷的出口與入口在同處。

　　彈道都受到程度不同的沾染，因為彈丸、彈片可將體外的衣物碎片帶入傷口，而且彈道形成暫時性空腔時有負壓，可吸入污物。

　　處理

　　（一）初期處理

　　1.詢問受傷經過，查問傷情紀錄（傷票等），認真檢查局部和全身情況。遇見復雜的貪生怕死（多處傷、復合傷等）或同時處理多數傷員，必須分清輕重緩急，作合理安排。

　　2.積極防治休克，盡可能迅速消除休克病因（如出血、張力性氣胸等），輸液、輸血、給氧等，以備及早施手術處理。

　　3.為防治感染，遲早給予抗生素和破傷風抗毒血清。

　　4.大多數火器傷需要清創，一般應在傷事8～12小時內施行；如早期用抗菌藥物，無明顯感染征象，傷後24～72小時仍可清創。但如果處理時間過晚，傷口已經感染，則只宜引流、清除顯見易取的壞死組織和異物，進行敷料交換。

　　手術與平時清創術基本相同。但火器傷道大多數復雜，需擴大傷口並充分切開深筋膜、肌膜等。盡量取出傷道內泥沙、彈片、碎片等異物。有的金屬異物部位深、小而數目多，摘取困難或可能損傷重要器官，不可勉強取出。徹底切除壞死組織，但大骨片應保留于原位。神經和肌腱應以軟組織包埋或者吻合，重要血管也應修復。清創後傷口一般不作一期縫合，可作延期處理。但頭、胸、腹及關節的傷口均應縫閉其體腔同時保持一定的引流。

　　術後監護傷員的呼吸、脈搏、血壓、意識狀態等。注意防治休克。繼續用抗菌藥。傷員應取適當的體位，傷肢須抬高。注意敷料包扎的鬆緊度、外表有無滲血、滲液和肢端血液循環情況。

　　(二)後繼處理

　　1.清創後逐日更換敷料，檢查傷口。如果傷面比較清潔新鮮，無膿性分泌物，週圍無明顯紅腫，可以在3～7日內將創緣縫合。傷口可能接近一期愈合。

　　2.清創後傷口發生感染，需更換敷料等待肉芽組織生長和週圍炎症消退。較小的傷口由于肉芽組織纖維化和傷口收縮，可以達到二期愈合。較大的傷口需植皮或者切除肉芽組織再縫合，使其愈合。

　　3.有骨折或深部組織器官損傷者，手術後各需相應的術後治療。

　　（三）高速小彈片傷處理要點

　　鋼珠彈、桔子彈、蜘蛛雷、箭頭彈等爆炸時，傷及很多人。每個傷員的傷口可達數十、數百個之多，傷口小（常為0.5～0.7cm直徑）而出血較少，容易漏診。許多小彈片射入人體的方向不一，進入組織後會改變運動方向，因此傷道復雜，可能同時傷及多種組織器官。應週密地檢查，特別要檢查頭皮、腋下、會陰等隱蔽單位。

　　清創術應根據具體情況選擇施行。小而淺的傷口可不泌手術，以等滲鹽水等清洗，酒精消毒皮膚，必要時對傷道加以搔刮，然後包扎。傷口較大而傷道深者，清創時對陽緣稍予修整；如果距受傷時間短、傷口較清潔，可考慮一期縫合。傷道深者，則按上述清創術處理。

　　注意內部器官的損傷。小彈片穿透顱骨扣，易造成內血腫；彈片經頜面或頸部入顱者，更易並發顱內感染。一旦出現顱內壓增高症，必須及時開顱手術。穿透胸腔後，如出現大量血氣胸、心包填塞或心髒損傷、食管傷或進行性縱隔氣腫等，應及時開胸手術。穿透腹腔後，如出現腹膜炎或內出血，應及時開腹手術。

　　二、衝擊傷

　　衝擊傷又稱爆震傷，為炸彈、氣浪彈、魚雷、核武器等超高能武器產生的衝擊波所致。衝擊波具有高壓和高速，從爆炸中心向四週空間擴展。人體受其高壓作用，聽器、肺、腦、胃腸等可發生損傷，體表一般無傷口。此外，人體被推動或物體被拋擲，可造成其他組織的機械性創傷。

　　在衝擊波來到以前，採取一定的防護措施，可防避或減輕衝擊傷。人員在武器爆炸前進入防禦式事、山嶺背面、堅固的戰車（坦克等）、堅固地地下室等，均可免受衝擊波損傷。暴露人員採取俯臥位、足向爆炸蟲並掩耳張口，也可減輕超壓所致的損傷程度。

　　（一）聽器衝擊傷

　　主要由于超壓衝擊膜，中耳鼓室與外耳道之間有明顯的壓力差，導致鼓膜破裂、鼓室積血、聽骨鏈離斷等。內耳也可能有滲血、出血、耳蝸結構紊亂等。

　　臨床表現；有耳聾、耳鳴、耳痛、眩暈、頭痛等。耳聾多為傳導性，也可為混合性。外耳道可流出漿液或血性液體等。

　　治療：主要是防止感染。用消毒的幹棉球和小鑷清除外耳道血性液、污物，禁用藥液滴入或衝洗。清潔後以酒精棉球消毒，需要時以幹紗條引流（但勿填塞）。應用全身抗生素。鼓膜穿孔待中耳炎症治愈後作修復術。

　　（二）肺部衝擊傷

　　爆炸時胸逆耳和肺泡在超壓下受壓；爆炸後空間的一時性負壓使胸廓擴張，而肺泡內壓縮氣體急速膨脹。所以肺的血液動力發生急劇變化，肺泡壁發生破裂。此外，爆炸時的動力壓也可使胸壁、肺、心等受損。

　　肺的病理改變有肺泡和肺實質的出血、肺泡內積血或間質水腫、胸膜下氣腫、肺破裂等，可導致氣胸、血胸和肺不張。心的病理改變有心內膜下或肌層出血、心肌纖維斷裂等。

　　臨床表現和診斷：傷後有胸痛、胸悶、咳嗽、咯血等，嚴重者有明顯呼吸困難、發紺、咯血性泡沫痰等，還可用煩躁不安，肌抽搐等。胸部聽診可發現呼吸音減弱、濕性羅音、捻發音等。X線胸部攝片可有肺紋增強、點狀或片狀陰影等。超聲波檢查可幫助診斷胸腔積液。此外用心電圖觀察心髒的改變。還可用肺動脈導管和血氣分析監測氣體交換障礙、肺內動靜脈分流增高等。

　　治療：早期症狀不嚴重時，因體表無損傷容易被忽視。但傷員需要臥床休息，以免運動加重病情，應用擔架護送。症狀明顯時應作如下處理。

　　1.傷員取半坐位。呼吸困難時，可作頸迷走交感神經封閉或用抗膽堿能藥。保持呼吸道通暢，及時吸出上呼吸道分泌物；需要時作氣管切開術。

　　2.給予氧治療 常用面罩法（50%氧，每分鐘5～8升）；需要時用呼吸機能氣法行間歇的或持續的正壓呼吸，以增高動脈血氧分壓。

　　3.防止肺水腫可和酒精霧化吸入或咳喘素霧化噴射；準確掌握輸液量，必要時以20%甘露醇、速尿等作脫水療法。需要時用西地蘭、毒毛旋藥子甙K等以改善心功能。

　　4.應用抗生素預防肺部感染。

　　5.處理合並的機械性損傷，如鎮痛、用止血藥、胸腔閉式引流、固定肋骨骨折等。

　　（三）腹部衝擊傷

　　衝擊波的超壓用于腹部時，腸胃或膀胱可發生破裂。巨大的超壓和動壓還可使肝脾等實質肘器或腸系膜血管發生破裂出血。

　　臨床表現和診斷：腹痛為主要症狀，伴有惡心、嘔吐等。腹部檢查有觸痛、反跳痛和肌緊張等腹膜炎體征。嚴重的腹膜炎和出血可能引起休克。X線腹部透視可發現胃腸穿孔後的腹腔遊離氣體。腹腔穿刺可吸出胃腸內容物、尿液或血液等。

　　治療：傷員應臥床休息，禁飲食。確定或懷疑有腹內肘器損傷者，應施行剖腹手術。要注意防治休克和感染，適當輸液、輸血、注射抗生素等。

　　（四）顱腦衝擊傷

　　衝擊波可經顱骨傳入顱內，引起顱內壓改變；還可以使軀幹血液從頸靜脈、椎靜脈湧向腦部。主要病理改變是腦和軟腦膜的充血、點狀出血和水腫。合並肺衝擊傷時，能發生腦血管氣栓。合並機械性損傷時，可能有顱骨骨折、顱內血腫、腦挫傷等。

　　臨床表現和診斷：常發生意識喪失，持續時間數分鐘至數日。清醒後還可出現表情淡漠、抑鬱、激怒、失眠、記憶力減退等。嚴重時發生顱內壓增高症、局灶性症狀等。腦電圖可呈現異常波形。需要時可作腦脊液檢查。

　　治療：臥床休息，適當給予鎮靜藥。意識喪失時，須加強呼吸道護理。如果有顱內壓增高症，應用脫水療法；需要時可作顱骨鑽孔探查，清除血腫、止血等。