第四節　創傷性血胸

　　胸膜腔內積血謂之血胸。創傷性血胸的發生率在鈍性傷中約佔25％～75％，在穿透性傷中約佔60％～80％。出血的來源較常為肋骨骨折斷端出血經壁層胸膜上的刺破口流入胸膜腔，以及肺破裂或裂傷出血。由于肺循環的壓力僅為體循環的1／5～1／6，一般出血緩慢，加之損傷局部的肺泡萎陷以及血胸（或血氣胸）引起的肺受壓，可使肺裂口變小和通過肺血管的循環血量較正常減少，故出血可自行停止，盡管較大的肺裂傷出血量可較多。來自肋間動脈和乳內動脈的出血，常呈持續性大出血，不易自然停止，往往需要開胸手術止血。心髒或大血管及其分支的出血，量多而猛，多在短時間引起病人死亡，僅少數得以送達醫院。有時出血來自膈肌破裂及其伴發的腹內髒器破裂（圖5－9）。由于肺、心髒和膈肌的活動而起著去纖維蛋白作用，析出並沉積于髒、壁層胸膜表面形成粗糙的灰黃色纖維膜，故而胸膜腔內的積血一般不凝固。但如果出血較快且量多，去纖維蛋白作用不完全，積血就可發生凝固而成為凝固性血胸。凝固性血胸經過3天以後，即在胸膜表面沉積一層纖維板，限制肺膨脹，稱為纖維胸。5～6週以後，逐漸有成纖維細胞和成血管細胞長入，發生機化，成為機化血胸，限制肺的脹縮以及胸廓和膈肌的呼吸運動。積血是良好的細菌培養基，特別是戰時穿透性傷，常有彈片等異物存留，如不及時排除，易發生感染而成為感染性血胸即膿胸。

圖5－9 血胸和心包積血的來源

　　血胸的病理生理變化及臨床表現取決于出血量和速度，以及伴發損傷的嚴重程度。急性失血可起循環血容量減少，心排出量降低。多量積血可壓迫肺和縱隔，引起呼吸和循環功能障礙。小量血胸指胸腔積血量在500毫升以下，病人無明顯症狀和體征。X線檢查可見肋膈角變淺，在膈肌頂平面以下。中量血胸積血量500～1500毫升，病人可有內出血的症狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細而弱，血壓下降等。查體發現傷側呼吸運動減弱，下胸部叩診濁音，呼吸音明顯減弱，X線檢查可見積血上緣達肩胛角平面或膈頂上5釐米。大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現有較嚴重的呼吸與循環功能障礙和休克症狀，躁動不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細數和血壓下降等。查體可見傷側呼吸運動明顯減弱，肋間隙變平，胸壁飽滿，氣管移向對側，叩診為濁實音，呼吸音明顯減弱以至消失。X線檢查可見胸腔積液超過肺門平面甚至全血胸（圖5－10）。根據受傷史，內出血的症狀、胸腔積液的體征結合X線胸片的表現，創傷性血胸的臨床診斷一般不困難，但應注意：分類中對積血量的估計應考慮到隨病人年齡和體格而有差異；合並氣胸時則同時表現有氣胸的症狀和體征（閉合性、張力性、開放性）以及X線胸片上積血的上緣為液平面而非弧形陰影；重症病人而只能于臥位進行X線檢查時小量血胸常被遺漏，中、大量血胸的影像也不典型，判斷難以準確。另外，超聲波檢查可見到液平段，對估計積血量的多少，判別是否為凝固性血胸、以及在小量血胸時選定穿刺部位均有助益。診斷性胸腔穿刺抽出不凝固的血液亦具有確診價值。診斷時應注意與肺不張、膈肌破裂、以及傷前就已存在的胸腔積液等相鑑別。

圖5－10 血胸示意圖

　　無論是閉合性還是開放性胸部傷，均應警惕遲發性血胸的發生，即在傷後2天之內未發現血胸（或血氣胸），在2天以後，有的達第18天才出現血胸（或血氣胸），有報道發生率為11．2%。其發生原因可能為最初的血胸量少，未被發現，以後出血增加或因刺激胸膜產生漿液滲出而增大積血量；或閉合性肋骨骨折病人的不適當活動時，骨折斷端刺破肋間血管和壁層胸膜引起出血流入胸膜腔；或在胸腔和肺盲管傷中，異物或碎骨片由于感染或震動引起出血，等等。遲發性血胸的積血量亦可達中、大量。

　　對于早期血胸的診斷，除明確血胸存在之外，尚必須判定胸腔內出血已經停止還是仍在繼續。有下列情況應考慮為進行性血胸：①經輸血、補液等措施治療休克不見好轉，或暫時好轉後不久又復惡化，或對輸血速度快慢呈明顯相關。②胸腔閉式引流或胸腔穿刺出來的血液很快凝固。③胸腔穿刺抽出胸內積血後，很快又見積血增長。④紅細胞和血色素進行性持續下降，檢查積血的紅細胞計數和血色素含量與體內血液接近。⑤胸腔閉式引流每小時引流量超過200毫升，持續3小時以上，或第4～5小時以後仍每小時超過100～150毫升。引流出的血液顏色鮮紅，溫度較高。⑥凝固性血胸抽不出來，或在已行胸腔閉式引流者亦引流不出來，然而病情不斷惡化，肺與縱隔受壓嚴重，連續X線檢查胸部陰影逐漸擴大。

　　血胸的治療旨在防治休克；及早清除胸膜腔積血以解除肺與縱隔受壓和防治感染；對進行性血胸開胸探查；以及處理合並傷和並發症。小量血胸多能自行吸收，但要連續觀察積血有否增多的趨勢。中量血胸可行胸腔穿刺抽出積血。對于積血量較多的中量血胸和大量血胸，以及幾次胸腔穿刺後又出現中量血胸，均應進行胸腔閉式引流術。但是，對于估計出血已經停止的中、大量血胸，例如傷後12小時以上且一般情況尚好，也可先進行胸腔穿刺，盡量多抽排淨。但病人如出現面色蒼白、頭暈出汗、胸悶不適、頻繁咳嗽、脈搏細數等不良反應，立即停止操作，讓病人平臥，對症處置，可逐漸緩解。這些反應常由于病人的體位不適、畏懼、疼痛或胸膜受刺激所致。對于進行性血胸，應在輸血、補液及抗休克治療下，及時進行開胸探查，根據術中所見，對胸廓的破裂血管予以縫扎；對肺裂傷進行修補；對嚴重肺裂傷或肺挫傷進行肺切除；對心髒或大血管破裂進行修復等。創傷性血胸的開胸率在閉合性傷中約佔10～15％，在穿透性傷中約佔18～34％。

　　胸腔穿刺抽出來的血液或胸腔閉式引流出來的血液，可收集于消毒好的輸液瓶內以生理鹽水稀釋（300毫升血液加200毫升生理鹽水），過濾後回輸給傷員。不論是閉合性傷還是火器傷引起的血胸病人，在戰時或血源緊缺的情況下，這種自體輸血方法均可採用。但是應當注意：①必須證明無污染或感染（不含有膽汁、食物或糞便等），②用無菌技術收集血液，並經過濾，③輸入量最好不超過自體血容量的1／4，以免影響凝血機制，④一般主張在傷後24小時以上的血胸血不宜再行回輸，但有人認為對閉合性血胸在傷後2～3天之內者仍可應用。目前國內外已研制出多種自體輸血器。

　　對中等量以上的凝固性血胸應進行開胸血塊清除術，清除血塊和積血，剝除髒壁層胸膜表面的纖維膜、檢查胸內髒器、膨脹肺、衝洗胸腔、放入適量抗菌素、安裝胸腔閉式引流。手術宜在傷後3～4週內進行。有的血管破裂出血或肺與支氣管破裂漏氣，可被凝固性血胸封住而停止，在血塊清除以後又可發生，術中應注意檢查。有人對早期凝固性血胸行胸膜腔內注入鏈激酶，24小時以後將已溶解的積血抽出，可根據情況重復注射及穿刺。如已放置閉式引流，注藥後將引流管夾閉並平臥8小時後再行放開，療效亦滿意。注入鏈激酶後常有體溫上升，且常與用藥多少一致。對于機化性血胸應行胸膜纖維層剝脫術，一般在傷後5週左右進行，過晚則手術困難或肺難以復張。對于中、大量血胸病人以及開胸手術病人，需要常規應用抗菌素。

　　胸腔積血可引起中等度發熱和白細胞增高，須與血胸伴感染相鑑別：①血胸若發生感染則表現有高熱、白細胞明顯增高並伴有其他全身中毒症狀。②溶血法檢查：抽出的胸腔積血1毫升放入試管內，加蒸餾水5毫升（自來水亦可），混合後放置3分鐘，若溶液淡紅而澄明，表示無感染，若混濁且有絮狀物，則多已感染。③塗片法檢查：將抽出的積血塗片行紅、白細胞計數，正常紅、白細胞之比例為500：1，若低于比值即白細胞計數上升，達到100：1時即認為有感染。④細菌學法：抽出的積血塗片染色找到細菌或細菌培養陽性，則確定感染，並可作抗菌素敏感試驗，為選用抗菌素治療作參考。對感染性血胸按急性膿胸處理，盡早作胸腔閉式引流術。凝固性血胸和纖維胸並發感染，或膿胸粘連形成多房性，應盡早行開胸手術清除膿性纖維素塊和血塊，並行肺皮層剝脫。全身應用足量、對細菌敏感的抗菌素。