第四節　運動神經元病

（motor neuron disease）

　　運動神經元病是以損害脊髓前角，橋延腦顱神經運動核和錐體束為主的一組慢性進行性變性疾病。臨床以上或（和）下運動神經元損害引起的癱瘓為主要表現，其中以上、下運動神經元合並受損者為最常見。

　　[病因]

　　本病病因至今不明。雖經許多研究，提出過慢病毒感染、免疫功能異常、遺傳因素、重金屬中毒、營養代謝障礙以及環境等因素致病的假說，但均未被證實。

　　[病理]

　　脊髓前角和橋延腦顱神經運動核的神經細胞明顯減少和變性，脊髓中以頸、腰膨大受損最重，延髓部位的舌下神經核和疑核也易受波及，大腦皮質運動區的巨大錐體細胞即Betz細胞也可有類似改變，但一般較輕。大腦皮層脊髓束和大腦皮層腦幹束髓鞘脫失和變性。脊神經前根萎縮，變性。

　　[臨床表現]

　　根據病變部位和臨床症狀，可分為下運動神經元型（包括進行性脊肌萎縮症和進行性延內存麻痺），上運動神經元型（原發性側索硬化症）和混合型（肌萎縮側索硬化症）三型。關于它們之間的關系尚未完全清楚，部分患者乃系這一單元疾病在不同發展階段的表現，如早期只表現為肌萎縮以後才出現錐休束症狀而呈現為典型的肌萎縮側索硬化，但也有的患者病程中只有肌萎縮，極少數患者則在病程中只表現為緩慢進展的錐體束損害症狀。

　　一、下運動神經元型

　　多于30歲左右發病。通常以手部小肌肉無力和肌肉逐漸萎縮起病，可波及一側或雙側，或從一側開始以後再波及對側。因大小魚際肌萎縮而手掌平坦，骨間肌等萎縮而呈爪狀手。肌萎縮向上擴延，逐漸侵犯前臂、上臂及肩帶。肌力減弱，肌張力降低，腱反射減弱或消失。肌束顫動常見，可局限于某些肌群或廣泛存在，用手拍打，較易誘現。少數肌萎縮從下肢的脛前肌和腓骨肌或從頸部的伸肌開始，個別也可從上下肢的近端肌肉開始。

　　顱神經損害常以舌肌最早受侵，出現舌肌萎縮，伴有顫動，以後齶、咽、喉肌，咀嚼肌等亦逐漸萎縮無力，以致病人構音不清，吞咽困難，咀嚼無力等。球麻痺可為首發症狀或繼肢體萎縮之後出現。

　　晚期全身肌肉均可萎縮，以致臥床不起，並因呼吸肌麻痺而引起呼吸功能不全。

　　如病變主要累及脊髓前角者，稱為進行性脊骨萎縮症，又因其起病于成年，又稱成年型脊肌萎縮症，以有別于嬰兒期或少年期發病的嬰兒型和少年型脊肌萎縮症，後兩者多有家族遺傳因素，臨床表現與病程也有所不同，此外不予詳述。倘病變主要累及延髓肌者，稱為進行性延髓麻痺或進行性球麻痺。

　　二、上運動神經元型

　　表現為肢體無力、發緊、動作不靈。因病變常先侵及下胸髓的皮質脊髓束，故症狀先從雙下肢開始，以後波及雙上肢，且以下肢為重。肢體力弱，肌張力增高，步履困難，呈痙攣性剪刀步態，腱反射亢進，病理反射陽性。若病變累及雙側皮質腦幹，則出現假性球麻痺症狀，表現發音清、吞咽障礙，下頜反射亢進等。本症稱原發性側索硬化症，臨床上較少見，多在成年後起病，一般進展甚為緩慢。

　　三、上、下運動神經元混合型

　　通常以手肌無力、萎縮為首發症狀，一般從一側開始以後再波及對側，隨病程發展出現上、下運動神經元混合損害症狀，稱肌萎縮側索硬化症。一般上肢的下運動神經元損害較重，但肌張力可增高，腱反射可活躍，並有病理反射，當下運動神經元嚴重受損時，上肢的上運動神經元損害症狀可被掩蓋。下肢則以上運動神經元損害症狀為突出。球麻痺時，舌肌萎縮，震顫明顯，而下頜反射亢進，吸吮反射陽性，顯示上下運動神經元合並損害。病程晚期，全身肌肉消瘦萎縮，以致抬頭不能，呼吸困難，臥床不起。本病多在40～60歲間發病，約5～10%有家族遺傳史，病程進展快慢不一。

　　[診斷和鑑別診斷]

　　根據發病緩慢隱襲，逐漸進展加重，具有雙側基本對稱的上或下、或上下運動神經元混合損害症狀，而無客觀感覺障礙等臨床特征，並排除了有關疾病後，一般診斷並不困難。

　　本病腦脊液的壓力、成分和動力學檢查均屬正常，少數患者蛋白量可有輕度增高。雖有肌萎縮但血清酶學檢查（磷酸肌酸激酶、乳酸脫氫酶等）多為正常。患肌的針電極肌電圖可見纖顫、正尖和束顫等自發電位，運動單位電位的時限寬、波幅高、可見巨大電位，重收縮時運動單位電位的募集明顯減少，作肌電圖時應多選擇幾塊肌肉包括肌萎縮不明顯的肌肉進行檢測，有助于發現臨床下的肌肉病損，少數病人週圍神經運動傳導速度可減慢。有條件時可作脊髓磁共振象檢查，本病可顯示脊髓萎縮。

　　在診斷時應注意與下列疾病鑑別

　　一、頸椎病

　　為中老年人普遍存在的脊椎退行性變，當引起上肢肌萎縮，伴下肢痙攣性力弱，且無感覺障礙時，與運動神經元病表現相似，有時鑑別甚為困難。便頸椎病病程十分緩慢，再根據頸椎X線片或頸椎CT掃描或脊髓磁共振象上的陽性發現，並與臨床症狀仔細對比分析，當可作出正確判斷。

　　二、顱頸區畸形

　　顱底凹陷症等顱頸區畸形，可引起後四對顱神經損害，上肢肌萎縮，下肢痙攣性癱瘓，但多早年起病，病程緩慢，常有頸項短、小腦損害症狀及感覺障礙，X片有相應陽性發現，可作鑑別。

　　三、脊髓和枕骨大孔附近腫瘤

　　頸髓腫瘤可引起一側或兩側上肢肌萎縮伴痙攣性截癱，後者還有後四對顱神經損害症狀，但腫瘤有神經根性刺激症狀和感覺障礙，膀胱排尿功能障礙常見，雙側症狀往往不對稱，腦脊液蛋白增高，可有椎管梗阻表現，脊髓造影和磁共振象檢查可提供較確切診斷依據。

　　四、脊髓蛛網膜炎

　　頸髓蛛網膜炎也可引起上肢肌萎縮和下肢痙攣性癱瘓，但多呈亞急性起病，病情常有反復，雙側症狀不對稱，感覺障礙彌散而零亂，腦脊液常有異常。

　　五、繼發于其它疾病的肌萎縮側索硬化症狀群

　　如某些代謝障礙（低血糖等）、中毒（汞中毒等），以及惡性腫瘤有時也可引起類似肌萎縮側索硬化症的臨床表現，此時，須注意查找原發疾病。

　　[病程及預後]

　　本病為一進行性疾病，但不同類型的病人病程有所不同，即使同一類型病人其進展快慢亦有差異。肌萎縮側索硬化症平均病程約3年左右，進展快的甚至起病後1年內即可死亡，進展慢的病程有時可達10年以上。成人型脊肌萎縮症一般發展較慢，病程常達10年以上。原發性側索硬化症臨床罕見，一般發展較為緩慢。死亡多因球麻痺，呼吸肌麻痺，合並肺部感染或全身衰竭所致。

　　[治療]

　　因病因不明，尚無有效療法。

　　一、VitE和VitB族口服。

　　二、ATP 100mg，肌注，1/d；輔酶A100μ，肌注，1/d；胞二磷膽鹼250mg，肌注，1/d，可間歇應用。

　　三、針對肌肉痙攣可用安定2.5～5.0mg，口服，2-3次/d；氯苯氨丁酸（Baclofen）50～100mg/d，分次服。

　　四、根據致病因素的假設，介紹過可試用于治療本病的一些藥物，如促甲狀腺激素釋放激素（TRH），變構蛇毒酶，幹擾素，神經節苷脂，卵磷脂，睪酮，半胱氨酸，免疫抑制劑以及血漿交換療法等，但它們的療效是否確實，尚難評估。

　　五、患肢按摩，被動活動。

　　六、吞咽困難者，以鼻飼維持營養和水分的攝入。

　　七、呼吸肌麻痺者，以呼吸機輔助呼吸。

　　八、防治肺部感染。

（吳保仁）