第三節　肛門瘺管

　　肛門瘺管簡稱肛瘺，是肛管直腸與肛門週圍皮膚相通的感染性管道，其內口位于齒線附近，外口位于肛門週圍皮膚上，長年不愈。

　　一、病因與分類

　　大部分肛瘺由肛門直腸膿腫破潰或切開排膿後形成。膿腫逐漸縮小，但腸內容物仍不斷進入膿腔，在愈合縮小的過程中，常形成迂曲的腔道，引流不暢不易愈合，日久後腔道週圍有許多疤痕組織，形成慢性感染性管道。行走在內外括約肌附近，外口皮膚生長較快，常有假性愈性，引起反復發作。管道的感染多數為膿性感染，少數為結核性。

　　根據瘺口和瘺道的位置、深淺、高低以及數目，其分類有：

　　（一）外瘺和內瘺　外瘺至少有內外二個瘺口，一個在肛門週圍皮膚上，多數距肛門2～3釐米，稱為外口，另一個在腸腔內，多數在齒線處肛竇內，稱為內口，少數內口在中齒線上方，直腸壁上。內瘺的內口與外瘺相同，並無傷口，臨床所見90%為外瘺。

　　（二）低位瘺和高位瘺　瘺道位于肛管直腸環平面以下者為低位瘺，在此平面以上為高位瘺。後者對治療方法的選擇有關。（圖2-104）。

圖2-104 各種類型的肛瘺

　　（三）單純性肛瘺和復雜性肛瘺　前者只有一個瘺管，後者可有多個瘺口和瘺管。

　　從臨床治療角度以肛瘺和括約肌的關系較重要，可分為：①括約肌間型----最常見一種，內口位于齒線，瘺管在內外括約肌間行走，外口在肛門週圍皮膚；②經括約肌型----瘺管經外括約肌及坐骨肛管間隙而在肛週圍皮膚上穿出；③括約肌上型----不常見。瘺管同上穿破肛提肌而在肛門週圍遠處皮膚上穿出；④括約肌外型----少見，內口在齒線上直腸壁，外口在肛週遠處皮膚上，瘺管在內外括約肌外，經肛提肌而下（圖2-105）。

圖2-105 肛瘺的四種解剖類型

　　二、臨床表現

　　流膿是主要症狀，膿液多少與瘺管長短，多少有關，新生瘺管流膿較多，分泌物刺激皮膚而瘙癢不適，當外口阻塞或假性愈合，瘺管內膿液積存，局部腫脹疼痛，甚至發熱，以後封閉的瘺口破潰，症狀方始消失。由于引流不暢，膿腫反復發作，也可潰破出現多個外口。較大較高位的肛瘺，常有糞便或氣體從外口排出。檢查時外口常為一乳頭狀突起或是肉芽組織的隆起，擠壓有少量膿液排出，多為單一外口，在肛門附近。也有多個外口，外口之間皮下瘺管相通，皮膚發硬並萎縮。也有多個外口位于兩側，瘺管成“馬蹄形”，直腸指診在病變區可觸及硬結或條索狀物，有觸痛，隨索狀物向上探索，有時可捫及內口。若外口不整齊，不隆起，有潛行邊緣，肉芽灰白色或有幹酪樣稀薄分泌物，應懷疑為結核性肛瘺。

　　肛瘺內口是原發病灶部位，定位不清必然造成治療上失敗，因為切除或切開內口是治愈肛瘺的關鍵。尋找和確定的肛瘺內口的方法有：

　　（一）肛鏡檢查　直視下看到齒線全部，內口常在紅腫發炎的肛瘺，有分泌物，對可疑的肛隱窩可用銀質園頭探針探入。

　　（二）探針檢查　先于肛門內插入手指，用銀質園頭探針，由外口沿管道向腸腔方向輕輕探入，完全性肛瘺，腸腔內手指在齒線附近可摸到探針確定內口，探時切忌盲目用力，免成假道，使感染擴散。

　　（三）染色檢查　將幹紗布放入直腸內，將美蘭1～2ml由外口徐徐注入，然後拉出紗布，如有染色，即證明有內口存在。

　　（四）手術檢查　切開瘺道，沿瘺道尋找內口，一般容易找到。

　　　三、治療

　　（一）急性感染發作期，應用抗菌藥物，局部理療，熱水坐浴，膿腫形成應切開引流。

　　（二）瘺管切開術　適用低位單純性肛瘺，內外括約肌之間的外瘺。切開瘺管僅損傷部分內括約肌，外括約肌皮下部及淺部，不會引起術後肛門失禁。一般在鞍麻下，用探針由外口插入，通透瘺管的內口穿出，沿探針方向切開瘺管，將腐爛肉芽組織搔爬幹淨，為保證瘺管從底部向外生長，可將切口兩側皮膚剪去少許，呈底小口大的“V”形傷口，同時注意有無分支管道，也應一一切開。

圖2-106 肛瘺掛線

　　（三）掛線療法　適用高位單純性肛瘺，即內口在肛管直腸環平面上方，手術切斷可引起肛門失禁。採用瘺管掛線，使要扎斷的括約肌與四週組織先產生粘連，因結扎後局部缺血、壞死，經10～14天後自行斷裂，此時不發生收縮失禁，瘺管敝開成創面，達到逐漸愈合。方法：將探針從外口經瘺管在內口穿出，探針引導一無菌粗絲線或橡皮筋，將此線從內口經瘺管而在外口引出（圖2-106），然後扎緊絲線。掛線時須注意：①找到內口的確切位置，不可造成假道，免手術失敗；②收緊絲線或橡皮筋前，要切開皮膚及括約肌皮下部，以減輕術後疼痛，縮短脫線日期；③結扎要適當收緊，過鬆不易勒斷瘺管。術後熱水坐浴，經3～5天再拉緊一次，一般在2週可完全斷裂。

　　（四）肛瘺切除術　適用低位單純性肛瘺，與切開不同之處在于將瘺管及週圍組織分開並切除，直至顯露健康組織創面內小外大，一般不縫合，術後坐浴、換藥、直至愈合。高位或復雜性肛瘺在手術中要注意保護肛管直腸環，免術後大便失禁。