第五節　創傷性動靜脈瘺

　　動脈與伴行靜脈同時受傷，使動脈與靜脈交通，高壓的動脈血直接流入靜脈，形成循環短路，稱為創傷性動靜脈瘺。大多為穿透性損傷，如槍傷、刺傷等，少數也可由挫傷或醫源性損傷引起。以下肢多見。

　　一、病理與病理生理

　　創傷性動靜脈之間形成的瘺口，有洞口型、管狀型和囊瘤型三種類型（圖2-123）。受傷動、靜脈緊密粘連，通過瘺而直接交通者謂洞口型；在動、靜脈之間形成一個管道者為管狀型；在瘺口部位伴有創傷性動脈瘤者稱囊瘤型。

洞口型 管狀型囊瘤型

圖2-123　創傷性動靜脈瘺的類型

　　動靜脈瘺可在受傷後立即出現，但大多在堵住動、靜脈裂口的血塊溶解後才出現。動脈血直接經瘺口流入靜脈，靜脈血流量明顯增加，靜脈壓也明顯增高，靜脈逐漸擴張，靜脈內膜增厚，纖維組織增生，形成動脈壁樣改變，靜脈高壓，致深靜脈回流困難，則淺靜脈出現擴張，以增加肢體遠側血液回流。靜脈高壓及擴張，同時致瓣膜功能不全，進而交通支靜脈也出現擴張及瓣膜功能不全，血液發生返流，更加重了淺靜脈曲張。瘺近端動脈呈進行性擴張和伸長，動脈壁初期增厚，後期發生退行性改變，平滑肌纖維萎縮，彈力纖維減少，管壁變薄。遠側動脈因血流量減少而縮小，遠側肢體出現供血不足。動靜脈瘺促使大量側支循環形成，靜脈側支循環比動脈更多，淺表靜脈廣泛曲張。動脈血經瘺口直接流入靜脈，回心血量增多，使心髒負荷加重，可出現心率加快、心髒擴大，甚至心力衰竭。動靜脈瘺愈接近心髒，瘺口愈大，則心髒負荷愈重，早期即可出現心力衰竭。

　　二、診斷

　　患者均有明確受傷史，分析受傷時患者的體位和傷道的位置，可初步判斷受傷的血管。傷肢遠端有缺血表現，並出現腫脹和淺靜脈曲張。受傷部位皮膚溫度增高，有連續性隆隆樣雜音和震顫，在收縮期增強。囊瘤型動靜脈瘺，局部可捫及搏動性腫塊。壓迫瘺口或近端動脈，雜音及震顫可消失。瘺口附近明顯淺靜脈曲張，皮溫增高，瘺口遠端肢體發涼，動脈搏動減弱或消失。若瘺口較大或瘺口鄰近心髒，常有心率增快、心髒擴大，脈壓增寬和心力衰竭。手指壓迫阻斷瘺口後，可見心率減慢、脈壓增加、稱為Branham征陽性。

　　只要提高警惕，注意創傷史，一般診斷並不困難。瘺口附近靜脈壓及靜脈血氧含量均有明顯增高，有助于診斷。動脈造影時靜脈立即顯影，不但可以明確診斷，而且能了解瘺口的部位、病理類型及週圍血管的病變情況，對手術方式的選擇，也有重要價值，一般術前應常規檢查。

　　三、治療

　　（一）手術時機

　　創傷性動靜脈瘺難以自行閉合，明確診斷後，都應盡早手術治療，以免出現全身和局部循環障礙。若患者已有心力衰竭，術前應積極採取內科治療，待好轉後再手術。既往，多數學者主張等待測支循環建立，一般3～6個月後，再進行手術。因手術主要採用四頭結扎和瘺的單純切除術。近年來，由于血管外科的迅速發展，一般學者都主張早期手術。在受傷後即確診為動靜脈瘺者，可立即進行擴創、瘺切除及血管重建術。若傷後已5～7天，局部炎性水腫，血管壁脆弱，手術困難，且易並發感染，只要沒有繼發性出血與遠段肢體瀕將發生缺血壞死，應等待1～2月，待炎性水腫消退後，再進行手術。一般在受傷後1～2個月以上者，應及時進行手術。

　　（二）手術方法

　　1.閉合性手術

　　（1）動脈結扎術　結扎瘺口近側的主幹動脈，可能導致遠側肢體血液供應障礙，甚至發生缺血壞死，只有在並發心力衰竭、心內膜炎對手術耐受性很差的情況下應用。

　　（2）四頭結扎術（動、靜脈上、下端結扎術）　結扎瘺口上、下的動、靜脈，適用于肘或膝以下的分支動靜脈瘺。

　　2.血管重建術

　　（1）瘺口修補術　切開動脈或靜脈，在管腔內修補瘺口後，縫合動脈或靜脈。手術簡便，但縫線留于血管腔內，易致血栓形成。

　　（2）瘺口切除血管重建術　瘺口切除後，動、靜脈分別對端吻合，或行血管移植術。手術比較徹底，效果良好。