第二節　慢性膿胸

　　急性膿胸經過4～6週治療膿腔未見消失，膿液稠厚並有大量沉積物，提示膿胸已進入慢性期。

　　一、病因

　　形成慢性膿胸的主要原因是：

　　（1）急性膿胸治療不及時不恰當：如未能及時診斷、早期選用抗菌素不當和藥物劑量調整不及時，或沒有及時穿刺抽膿或做引流術，更多者因引流位置不當，引流管不在膿腔的最低位置，引流管太細，位置過深或扭曲、管腔被壞死組織堵塞等造成引流不暢，膿液瀦留，形成慢性膿胸。

　　（2）手術後如有支氣管胸膜瘺或食管瘺，經常有污染物和細菌進入膿腔；加之肺長期膨脹不全，胸內殘腔久久不能閉合；形成慢性膿胸經久不愈。

　　（3）胸腔毗鄰有慢性感染病灶，如膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫及肋骨骨髓炎等感染源未能徹底清除，形成慢性膿胸。

　　（4）胸腔內有異物存留：如外傷、金屬異物、骨片、衣服碎屑等異物存留在胸腔引起繼發感染。

　　（5）結核性膿胸：有的是潛在的肺結核灶潰破，有的是胸壁結核內穿，未經有效的抗癆治療或因胸膜增厚、鈣化，抗結核藥不能到達病灶，形成慢性膿胸，此類病人往往合並有混合感染。

　　二、病理生理

　　慢性膿胸病人因長期感染，體質消耗，胸膜高度增厚，特別是壁層胸膜增厚尤為顯著，有的達2釐米以上，由纖維結締組織組成，呈灰白色，表面為肉芽組織，膿腔內有大量壞死組織及積膿並有分隔。結核性膿胸則可有幹酪樣物，以至鈣化。髒層胸膜及肺為機化的瘢痕纖維板所限，影響肺的膨脹，使膿腔不能閉合。膈肌也由于增厚的纖維板相對固定，縱隔受瘢痕收縮牽引向患側移位。胸壁因壁層胸膜纖維板的固定及瘢痕收縮而內陷，肋骨聚攏，肋間隙變窄，脊柱彎向對側，病人出現限制性呼吸功能障礙，部分病人有杵狀指。

　　慢性膿胸穿通肋間隙，與胸壁形成啞鈴形膿腫，稱為外穿性膿胸，多為結核性膿胸治療不及時的並發症。長期慢性膿胸病人可出現低蛋白血症和低血紅蛋白症以及肝腎功能減低。

　　三、診斷

　　慢性膿胸的診斷並不困難，患者多有急性膿胸的病史及形成慢性膿胸的過程。但臨床上要查明病人的全身和局部病情以及形成慢性膿胸的原因。病人往往有消瘦、貧血、血漿蛋白減低，以及不同程度的慢性全身中毒症狀，如低熱、乏力、食欲差等。查體可見患側胸壁下陷、胸廓呼吸動度受限、肋間隙變窄、部分病人有脊柱側彎、胸部叩診呈實音，聽診呼吸音減低或消失。

　　胸部X線片顯示患側胸膜增厚、肋間隙變窄、縱隔移向患側、胸腔變小，如有金屬異物或鈣化均可清楚顯示，如有氣液平面則說明有支氣管胸膜瘺或食管瘺，膿腔較小或僅存在竇道時可注入碘油後照正側位片，以顯示膿腔範圍及有無支氣管胸膜瘺；或經口吞碘油透視下觀察有無造影劑進入胸腔，可證實有無食管瘺及瘺口的位置及其大小。如疑有支氣管擴張時則應行支氣管造影。

　　慢性膿胸如未做過引流，須做胸腔穿刺，膿液細菌培養，以明確膿胸的致病菌種。由于使用抗菌素，培養可為陰性。如有支氣管胸膜瘺時，向胸腔內注入美蘭不久可在咳出的痰中出現。

　　四、治療

　　慢性膿胸的治療原則是消除致病原因，閉合膿腔。絕大多數病人需手術治療。

　　在治療過程中，必須注意全身情況，鼓勵病人多活動，增強心肺功能。補充營養，提高血漿蛋白、糾正貧血，應俟其血紅蛋白提高到10克以上，痰量及膿液排出減少至最低水平，方可進行較大的手術。

　　（一）改進引流　對于已做了引流但引流管過細，或引流管位置不合適，長期瀦膿影響愈合，則應重新置管引流。如肺內或鄰近器官無病變，膿胸病期不過久，部分病人可隨引流的改進而獲得治愈。

　　（二）胸膜纖維板剝脫術　範圍較大的慢性膿胸，剝除髒、壁層胸膜上的纖維板，即徹底切除膿腔壁，解除纖維包膜對肺組織的束縛和對胸壁的固定，肺可重新擴張，膿腔消失，胸廓的呼吸運動亦可得以恢復。但手術時機的選擇至關重要。對于病程太久、纖維組織已浸入胸膜下使膿胸壁不能從胸膜上剝除，手術損傷大、出血多，如有繼發性肺組織纖維性變時，術後肺仍不能膨脹，手術就達不到預期效果。如肺內有廣泛破壞性病變、結核性空洞或支氣管擴張時均不宜施行胸膜纖維板剝脫術，因此該手術適用肺內無明顯改變、胸膜增厚明顯的慢性膿胸，早期進行，效果最好。

　　（三）胸膜內胸廓改形術（改良Schede術）

　　切除膿腔外側壁的肋骨和增厚的壁層胸膜，使其餘的胸壁軟組織（包括肋骨膜、肋間神經血管）塌陷並與膿腔內側壁對合，並清除髒層胸膜表面的肉芽組織，以促進膿腔消失，若膿腔較大還可利用背闊肌、前鋸肌等帶蒂肌瓣充填。術後放置引流管和加壓包扎，是保證手術效果的重要措施之一。本方法適用于胸膜增厚比較嚴重的病例。

　　對有支氣管胸膜瘺的結核性或非結核性患者應用不鏽鋼絲縫合瘺口，再用肋間肌加固，然後作胸膜內胸廓成形術。

　　（四）胸膜外胸廓改形術：切除患側部分肋骨和增厚的髒層胸膜纖維板，使胸壁塌陷膿腔閉合，而達到治療目的。適用于胸膜增厚不太嚴重而肺內又有病變，如活動性結核，或作包膜剝脫後肺不能膨脹的病例。

　　胸廓成形可造成一定的胸廓畸形，並對患側肺功能造成長期損害，但對病期已久，肺部不易復原的慢性膿胸病人，不失為行之有效的根治方法。

　　（五）胸膜肺切除術　如慢性膿胸同時合並有肺內廣泛嚴重病變，如有結核空洞、支氣管擴張或高度狹窄等，其他手術方法還不能根治，則為施行胸膜全肺切除或胸膜肺葉切除的適應症。但此類手術較為復雜，出血多，危險性較大，手術適應症應嚴格掌握。