第一章　病史採集

（history taking）

　　病史是診斷疾病的重要依據之一和著手診斷的第一步。對神經系統疾病而言，還有其特殊的重要意義。其一，有些疾病的診斷幾乎是完全依據病史得出的，如常見的癲癇大發作，就診時多數發作已經過去，診斷主要是依據病人或旁觀者對當時症狀的描述作出的。又如偏頭痛等某些發作性疾病即使是在發作時來診，陽性體征也不太多，且僅憑可能看到的某些體征如不結合病史，也是無法診斷的。其二，病史可為神經系統疾病的性質即“定性診斷”提供重要線索和依據。如血管病多系突然發病，炎症常為急性或亞急性發病，腫瘤或變性疾病多緩慢發生而進行性加重。其三，病史同時還可能提示病變的部位，如一側肢體的發作性抽搐，表明是對側大腦中央前回的病變；一側上肢持續性的麻木無力，常提示該側頸胸神經根損害等。因此必須十分重視病史採取。

　　病史採取的方法和一般內科疾病相同。主要是耐心聽取病人的敘述，必要時可向第三者了解、補充和核實，以求盡快弄清就診的主要病狀及其發生的原因和誘因，了解其發生的時間和病程、起病表現、進展情況、治療經過以及療效等。對有關的既往史如心血管疾病、顱腦外傷、寄生蟲病、感染發熱或類似發作史等，也應加以了解。有的疾病如癲癇、偏頭痛、肌病等，還需了解其家族史。小兒病人尚應了解圍產期情況和生長發育情況。病人所帶其他單位的醫療材料，如病因、診斷證明和檢驗報告等均應仔細參考。

　　病人的敘述往往由于記憶不清、主次不分、對某些症狀的認識不足以及過于緊張等原因，對一些重要情節常有遺漏，有時因痛苦較大或病情危重，難以長進間的敘述，因些採取病史時還必須抓住重點，主要地方輔以必要的但又不帶暗示性的詢問，以便如實地弄清對診斷最重要的情節要作好這一點，一方面決定于醫生對各個疾病了解的深度，一方面也決定于問診的技巧。現就有關問診中應注意的幾個方面敘述如下：

　　一、對主訴的主要症狀必需明確無誤

　　如病人敘述的“頭暈”，要弄清究竟是有旋轉感或視物幌動感的“眩暈”，還是僅是頭腦昏沉的“頭昏”？又如對所謂的“昏迷”，要弄清究系意識喪失，還是意識朦朧，或僅系無力不語臥床不起？對“肢體癱瘓”，要弄清是因肢體疼痛或關節強直致使肢體活動受限，還是確系肢體無力引起的癱瘓…等等。否則從主訴一開始就可能使診斷陷入歧途。

　　二、要弄清主訴或主要症狀的起病及進展情況

　　此點將有助于明確疾病的性質亦即“定性診斷”。例如急聚發病的腦部病變多系費顱腦或蛛網膜下腔出血、腦梗塞、瘤卒中、急性炎症及顱腦外傷等，反之緩慢起病逐漸進展應考慮到顱內佔位性病變和變性疾病等。對症狀的進展情況特別是緩慢起病者，應著重了解病情是持續進展，還是有完全或不完全的緩解？如有緩解復發，誘因是什麼？某些神經系統疾病如多發性硬化、蛛網膜炎、早期顱內佔位性病變等常有不同程度的復發緩解表現。些外，還應注意，在某些急聚起病的病例中，病前一段時間可能已有一些未引起病人注意的症狀，了解這些對協助判斷病情也有很大幫助。例如，瘤卒中之前，往往已有一段時期的頭痛。腦血栓形成之前已有多次短暫性缺血發作所致的眩暈或肢體麻木無力，脊髓腫瘤突發截癱前已有長期的腰背痛等等。

　　三、對主要症狀的確切表現不能含混

　　例如對“抽風”必須要進一步時確肢體抽搐的形式，確切的抽搐時間，意識是否確實喪失，發作時有無自傷、小便失禁或哭泣、呼號等。這些資料的遺漏或欠確實，常易造成誤診。例如，將癲癇大發作以後的昏睡時間和抽摔時間混為一談，或將清醒過程中的躁動表現誤為功能性表現，勢必將癲癇誤診為癔病。

　　四、對與主訴或主要症狀相伴隨的某些症狀應加了解

　　這將有助于診斷和鑑別診斷。如頭痛伴有發熱者多提示為腦膜炎或全身性感染或癌腫等病變引起，伴有嘔吐者應考慮腦膜腦炎、顱內佔位性病變、顱腦外傷、腦及蛛網膜下腔出血、高血壓性腦病、偏頭痛、低顱壓綜合症、青光眼等。又如對肢體癱瘓，也應了解是否伴有發熱、疼痛、麻木、抽搐和意識喪失等。

　　最後還應指出，對採集病史的可靠性必須慎重衡量。在問診中，有時由于醫生提問用語的暗示性，或陪伴者的代述代答，可使一些不存在的平狀予以肯定，有的病人因病重不適，或因意識或智力障礙而隨口回答，也有的病人對某些病情不願如實作答（如癔病病人常否認精神因素）；有時病史系因素陪伴人員代述，可能夾雜有一定的猜測或主觀成分，個別情況更有偽造病史者。凡此種種，都應在問診時或查體後，根據可疑或矛盾之處，以免延誤搶救時機。

　　關于病史的記錄，應在充分掌握病史和進行查體後，對疾病的診斷和鑑別診斷已有一定的考慮或甚至已較明確之後，立即加以整理，並系統而有重點，簡明而又精確地加以記錄。內容及詞句發布簡練和重點突出。一方面不能將與診斷無關的病人的繁瑣贅述，原樣地加以記錄，另一方面對與診斷及鑑別診斷有關的陰性資料也應加以記載。總之，衡量一份病史是否合格的標準是，病史完成後能不能對病變的部位及其可能的性質有了初步的了解或近似的診斷。如果病史完成後仍心中無數，要明確診斷幾乎是不大可能的。

（遊國雄）