第二節　肛管直腸週圍膿腫

　　肛管直腸週圍膿腫是指直腸肛管組織內或其週圍間隙內的感染，發展成為膿腫，多數膿腫在穿破或切開後形成肛瘺。

　　（一）病因和病理　

　　多數起源于肛管直腸壁內的感染，如肛隱窩炎，糞便內尖銳異物可損傷腸壁而引起感染，由于間隙內為脂肪疏鬆組織，一旦感染極易擴散，甚至可延及兩側。少數肛管直腸週圍膿腫可繼發于外傷，炎性病變或藥物注射；肛週皮膚內的毛囊，皮脂腺感染，也可形成膿腫，最後也可形成肛瘺。

　　發病過程可分為三個階段：①肛隱窩炎階段，感染發生後滲出液積存于隱窩內，加之肛門括約肌因炎症刺激收縮，以致引流不暢，使感染加重。②肛管直腸週圍炎階段，經隱窩深處的肛腺或經淋巴而侵入週圍蜂窩組織內，形成肛管直腸週圍炎。③膿腫階段，如炎症繼續發展，形成膿腫，在肛門週圍皮下的為肛旁皮下膿腫；在肛提肌以下肛旁間隙的，為坐骨直腸窩膿腫；肛提肌以上直腸兩側，盆腔腹膜以下的為骨盆直腸膿腫，在骶骨前直腸後兩側韌帶之間的為直腸後窩膿腫（圖2-103）。

圖2-103　肛門直腸週圍膿腫

　　（二）臨床表現

　　1.肛門週圍膿腫　局部持續性跳痛，排便加重，膿腫表淺全身症狀不明顯。初起時局部紅腫、發硬、壓痛、膿腫形成則波動明顯，如未及時治療，膿腫可自行從皮膚穿破，形成外瘺或向肛竇引流，形成內瘺。

　　2.坐骨直腸窩膿腫　較常見。膿腫較大，較深，症狀較重，全身可發熱，畏寒，局部呈持續性脹痛而逐漸加重為跳痛，排便可加重，有時出現排尿困難和裡急後重症。檢查肛週，病初無明顯體征，以後出現紅腫、壓痛，直腸指檢可捫及柔軟有波動、有壓痛的腫塊，穿刺可抽出膿液。

　　3.骨盆直腸窩膿腫　位置較深，全身症狀更明顯而局部症狀輕，造成診斷上困難。有持續高熱、頭痛、惡心等，局部肛門墜脹，便意不盡，排尿不適等。檢查肛週區無異常發現，指檢在直腸側壁外有隆起腫塊或波動感，依靠穿刺抽膿確診。

　　4.其它：如直腸後窩膿腫，直腸粘膜下膿腫等，由于位置較深，局部症狀不顯，診斷較困難。病人有不同程度的全身感染症狀以及局部墜脹，常有便意等，膿腫大者，可捫及壓痛性包塊。

　　（三）治療

　　膿腫一旦確診，多需手術切開引流。如感染未形成膿腫時，可採用非手術治療：①應用抗菌藥物，根據病情選用1～2種抗生素或清熱解毒利濕的中藥；②熱水坐浴；③局部理療；④口服緩瀉劑以減輕病人排便時疼痛。

　　手術切開引流的方法，因膿腫部位不同而各異。表淺者局麻下進行，以波動明顯部位為中心，作肛門週圍放射形切口，要足夠大，以保證引流通暢。坐骨直腸窩膿腫部位較深，範圍亦大，應鞍麻下切開引流，切口應距肛緣3～5釐米，呈弧形，略偏後，切口大，術者手指能進入膿腔，保證引流通暢。骨盆直腸窩膿腫，由于肛提肌間隔，膿腔要在穿刺引導下引流，穿過肛提肌的切口也必須夠大，其它一些膿腫均可經直腸切開引流，較低位的可在直視下進行，較高的需通過肛鏡進行。