第四節　嗜鉻細胞瘤

　　嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質，交感神經節　或其它部位的嗜鉻組織，腫瘤釋放大量的兒茶酚胺，引起陣發性或持續性高血壓和代射紊亂症候群。源于腎上腺髓質的嗜鉻細胞瘤約佔90%。

　　一、腎上腺髓質的生理功能簡介

　　主要是合成升壓物質兒茶酚胺，包括腎上腺素、去甲腎上腺素和兒茶酚胺三類物質。其合成步驟如下：

　　在腎上腺髓質及大型付神經節　內，均有N位甲基轉移酶，均可使正腎上腺素轉化為腎上腺素。在其它交感神經組織內缺乏此酶，故只能合成去甲腎上腺素。腎上腺素對α、β受體均有作用，而去甲腎上腺素只對α受體有作用。兒苯酚胺的最終代謝產物為3-甲氧基4-羥基苦杏仁酸，簡稱VMA （Vanil mandelic Acid）。

　　二、診斷要點

　　（一）臨床表現

　　1．發病率

　　可發生于任何年齡，20～40歲多見，男女無明顯差別，有的有家族史。多數病例發生于腎上腺髓質，單側，單發。約有10%為雙側，10%為多發性，10%為腎上腺髓質之外。絕大多數位于腹腔之內，除腎上腺髓質之外，多見于腹膜後脊柱兩側，特別是腹主動脈分叉處的巨型付神經節　。其它如膀胱、子宮、心肌、盧內等任何有交感神經節　的器官均有發生之可能。

　　2．高血壓

　　為本症最重要的臨床症狀，多數為陣發性發作，可因劇烈運動、體位改變、情緒波動、擠壓或按摩腹部、灌腸、排尿等誘發。血壓突然升高，收縮壓可達40.0Kpa(300mmHg)，舒張壓可達24Kpa(180mmHg)，同時伴有頭痛、心悸、惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、焦慮、恐懼感、視力模糊、心動過速、心律失常、心前區緊迫感，甚至誘發左心衰竭和腦卒中。發作後皮膚潮紅，全身發熱，流涎，瞳孔小，尿量增多。一般發作歷時數秒、數分、1～2小時或半日～1日。早期發作次數較少，間隔時間較長，以後逐漸加頻，甚至1日十餘次。還有相當部分的病例表現為持續性高血壓，也可有陣發性加劇。久病患者可有心肌肥厚、心律失常、心髒擴大、心衰等。

　　3．代謝紊亂症侯群

　　基礎代謝率升高、低熱、多汗，血糖升高，糖耐量降低，可發生糖尿，四肢乏力，體重下降，久病者多表現為消瘦體型。

　　（二）輔助檢查

　　1．24小時尿檢測VMA

　　可多次進行，特別是症狀發作之後，留取尿標本更有意義。正常值：5.0～45.4μmol/24小時尿（8～11毫克/24小時尿），陽性者常達20毫克以上，特別增高者可達70～80毫克或更高，應考慮腫瘤有惡性變之可能。

　　2．藥物抑制試驗

　　適用于血壓持續高于22.7/14.7Kpa(170/110mmHg)的患者，方法是快速靜脈注射酚妥拉明5mg，如15分鐘以內收縮壓下降＞4.5Kpa(35mmHg),舒張壓下降3.3＞Kpa(25mmHg)，持續3～5分鐘者為陽性。此藥為α-受體阻滯劑，有對抗兒茶酚胺的作用，對其它原因的高血壓無明顯降壓作用，陽性者有診斷意義。

　　3．藥物興奮試驗

　　適用于陣發性高血壓的非發作期，常用藥物有組織胺、酪氨酸、高血糖素等。此試驗患者承受一定痛苦，並非十分安全，現已不少用或不用。

　　4．B超檢查

　　為定位診斷方法，操作簡便，準確率高，應作為首選定位診斷方法。

　　5．CT檢查

　　對腫瘤定位更可提供準確信息，診斷準確率高，也為常用方法。

　　6．腹膜後充氣造影

　　為過去常用之定位方法，由于B超及CT的廣泛應用，目前已較少應用。

　　7．其它定位方法

　　如靜脈插管分段採血測定兒茶酚胺，¹³¹Ⅰ-代苄胍（¹³¹Ⅰ-MIBG）試驗等，亦對定位有幫助，後者對腎上腺髓質外嗜鉻細胞瘤有特異性定位診斷價值。

　　三、治療

　　診斷明確、定位清楚的嗜鉻細胞瘤，應積極手術治療，可達治愈目的。由于本病的特殊病理改變，必須要進行妥善術前準備，否則術中，術後有較大危險。

　　（一）對高血壓的治療

　　用酚苄明口服10mg，每日三次開始，逐漸增加劑量，直止血壓能控制在正常範圍，然後減量維持。

　　（二）心髒功能的改善

　　當患者血壓得到控制之後，有的心率增快，如心率超過150/次分，則應投予心得安等β受體阻滯劑，以降低心率。如有心肌供血不足則應予以極化治療，改善心肌供血和改善心功能。

　　（三）低血容量的糾正

　　由于體內兒茶酚胺類物質增多，使全身血管床處于收縮狀態，有效循環血量減少可達40%，故在上述兩項準備之後，于術前三日開始擴充患者血容量，補充適量晶體和膠體溶液，2500～3000毫升/日，連續三日，術前日輸全血400～600毫升，可增加患者術中，術後的安全性。

　　手術宜取腹部切口，便于暴露和檢查，如腫瘤大，位置高，亦可加用胸腹聯合切口。本手術要求有良好的麻醉，根據血壓波動情況及時採用降壓和升壓藥物。要求術者有熟練的技巧和豐富的經驗。如腫瘤切除後血壓仍未下降或降而復升，說明體內尚有腫瘤存在，宜再行仔細探查。

　　術後需密切觀察血壓，有時尚需短時間應用升壓藥維持血壓。如果術前準備充分，術中經過順利，術後血壓很快穩定而不必使用升壓藥物維持。

　　有癌腫轉移已不能手術的病例可用酪氨酸羥化酶抑制劑α-甲基對位酪氨酸500～1500毫克/日開始，可加至于3～4克/日，分3～4次服。也可加用苄胺唑啉控制血壓，加用心得安改善心率，延長壽命。

　　在術前準備期間或不能手術的病例發作期的處理，可立即靜脈注射苄胺唑啉1～5毫克（加入5%葡萄糖液20毫升內），密切觀察血壓和心電圖，如仍不能控制可再予10～50毫克加入5%葡萄糖500ml內緩慢靜滴，一般均能控制其發作。治療時應密切觀察血壓，必要時給予吸氧，調整心率，抗心衰等對症處理。