第二節　眼與內科病

　　一、血液和心血管病

　　（一）白血病：白血病引起的眼部病變多發生于血循環豐富的組織，如視網膜、脈絡膜、視神經等處。眼底表現有視網膜神經纖維層或視網膜前出血，有些出血斑中心可見有白色點，這是白血病眼底出血比較典型的改變，稱為Roth斑。如出血位一黃斑部可引起視力減退。白血病也常表現有眼底血管的擴張、迂曲、血管顏色變暗，並有微動脈瘤及毛細血管閉塞，以及視網膜深層點狀出血等改變。

　　白血病的白細胞浸潤增殖可引起眼眶佔位病變，從而發生眼球突出，稱為綠色瘤。這種情況多見于小兒，多為雙側對稱，且常伴有顳部的突出，致使面部呈“蛙面”狀。如果浸潤發生在視神經處，可引起失明。

　　（二）貧血：貧血時的眼部表現依據貧血的性質與程度不同而異。急性大量的失血可引起結膜蒼白、前部缺血性視盤病變，甚至永久性失明。慢性少量的長期失血，則表現為結膜蒼白、眼瞼水腫。惡性貧血者則可有視網膜脈絡出血，一般認為紅細胞數少于250萬/ml以下，即可產生視網膜脈絡膜的出血。

　　（三）紅細胞增多症：紅細胞增多症可分原發性及繼發性兩種，前者病因不明，後者多見于先天性心髒病、肺氣腫以及高山病。可出現結膜血管擴張和視網膜靜脈擴張，彎曲，並呈紫紺色，如發生視網膜靜脈血栓形成和視網膜出血，可有視力障礙。病人常有眼疲勞，短暫的視物模糊，飛蚊幻視，復視及暗點等。

　　（四）血小板減少性紫癜病：可引起眼瞼、結膜、眼眶和眼底等部位出血。

　　（五）血友病：可在眼眶組織內、眼瞼、虹膜、脈絡膜和視網膜等處出血，但其形態上無特殊。

　　（六）動脈硬化與高血壓：通常所說的動脈硬化和高血壓多指動脈粥樣硬化和原發性高血壓。

　　動脈粥樣硬化主要累及大型及中型的肌彈力型動脈，以主動脈、冠狀動脈以及腦動腦為多見。視網膜中央動脈除在視盤內的主幹及緊鄰視盤旁的大支血管其管徑超過100μ屬動脈外,其餘分支的管徑均在30μ以下,屬小動脈.因此動脈粥樣硬化很少累及眼底的視網膜中央動脈；偶爾可發生在視網膜中央動脈進入視神經後至篩板之間一段,因而是引起視網膜中央動脈和靜脈阻塞的原因之一。

　　眼底常見到的視網膜動脈硬化為老年退化性硬化及小動脈硬化，前者常見50～60歲以上的健康老年人，後者常與原發性高血壓同時存在，也可能是原發性高血壓病的結果。

　　原發性高血壓除按照病情之緩急分為緩進性高血壓與急進性高血壓，也就是所謂的良性高血壓與惡性高血壓而引起相應的眼底病變外，還可因高血壓引起的心力衰竭而表現有眼瞼水腫，或因腦血管硬化引起的出血和梗塞而發生瞳孔障礙、視野缺損和眼球運動神經的麻痺等相應的神經眼科體征。部分病人可因動脈硬化和高血壓發生結膜下出血。

　　（七）亞急性細菌性心內膜炎：本病是在風濕性心髒病的基礎上受細菌感染的一種心髒病。其眼部的表現主要分為細菌性的膿毒性小栓子引起的膿毒性炎症，以及心瓣膜贅生物的脫落形成的栓子而致的血管機械性栓塞兩種。前者如轉移性眼內炎、膿毒性視網膜炎。轉移性眼內炎多表現為急性化膿性葡萄膜炎、前房或玻璃體積膿、低眼壓、眼球萎縮等；膿毒性視網膜炎則表現為視網膜出血和滲出。出血可為淺層火燄狀、深層點狀以至視網膜前出血，以及中心有白點的出血（Roth斑）和視網膜血管炎等改變。栓子脫落引起的血管機械性栓塞依阻塞部位及血管的大小而有不同表現，眼瞼、結膜等小血管的阻塞可發生細小的出血；視網膜、視神經血管的阻塞，則因主幹或分支阻塞的不同，使視力喪失或相應的視野缺損，或視盤水腫和視盤水腫和視神經萎縮。

　　（八）主動脈瓣閉鎖不全：由于動脈壓增大，可出現視網膜動脈搏動。

　　（九）頸總動脈瘤：可發生頸交感神經刺激症狀或麻痺症狀。前者可出現Cloud-Bernaud）綜合征，表現為瞼裂開大，瞳孔散大，眼球突出等，後者出現Horner綜合征，表現為瞼裂變小，上瞼下垂，瞳孔縮小，同側顏面無汗，尚可有輕度眼球內陷。頸內動脈瘤，可在顱內壓迫視神經，發生受壓側視經萎縮，壓迫視交叉出現偏盲視野，壓迫眼球運動神經（Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ等顱神經）可有眼球運動障礙。

　　（十）無脈症：又名Takavasu病（高安病），為主動脈弓的頭和臂部分支的慢性進行性狹窄或閉塞性動脈炎。其特點是橈動脈、臂動脈、頸動脈或顳動脈的搏動消失。眼部表現為視乳頭上及其附近可見新生血管和動靜脈血管吻合。角膜後彈力層可有紡鎚狀色素沉著，虹膜萎縮或有新生血管、視網膜動脈變細，週邊小動脈閉塞，視網膜中央動脈壓下降，可見棉絮狀斑和出血。

　　二、腎髒病

　　腎炎是彌漫性腎小球腎炎的簡稱，臨床上多分為急性和慢性兩型。前者多見于兒童及青年，除可表現為眼瞼水腫外，眼底也可因血壓改變而引起視網膜血管痙攣、視網膜出血及滲出等改變，但病變為可逆性，可因疾病的痊愈而恢復正常。慢性腎炎的眼底改變則多為器質性，如伴有視盤水腫，常為預後不良之征兆。

　　三、內分泌和代謝障礙疾病

　　（一）糖尿病：糖尿病的眼部並發症是在發達國家引起失明的四個主要眼病之一。本病是由于胰島分泌胰島素不足，以糖代謝障礙為主的常見病。眼部並發症較多，諸如：

　　1．結膜血管改變：結膜血管擴張多見于糖尿病合並高血壓的病人。毛細血管擴張多位于近角膜緣或穹窿部結膜的淺層或深層，境界清晰，呈球囊狀或不規則形，其位置、大小、形狀、常經數月而無改變，其發生率與病人年齡、發病時間有關。

　　2．虹膜改變：虹膜紅變（Rubeosis）是糖尿病較為常見的並發症，由虹膜表面新生血管網組成。虹膜新生血管易破裂而致前房積血。有時糖尿病患者可伴有急性虹膜睫狀體炎，大多見于青少年糖尿病，此型虹膜睫狀體炎對局部應用皮質類固醇及散瞳劑反應良好。

　　3．晶體改變：主要是屈光不正和並發性白內障。前者是由于晶狀體屈光度改變所致，一般在疾病初期，血糖增高，房水滲透壓減低，部分房水滲入晶體，使之變凸而出現暫時性近視，當血糖降低，房水滲透壓升高，晶狀體內水分外滲，則又形成相對的遠視，這種屈光異常改變，當病情穩定後，可逐漸恢復正常，後者參閱晶體病章。

　　4．眼球運動改變：有些糠尿病病人可出現眼球運動神經麻痺，從而引起復視或眼外肌運動障礙。較特殊的是糖尿病患者的動眼神經麻痺時瞳孔常不受累。眼球運動神經麻痺一般可在1～2個月或更長一段時間內恢復。

　　5．視網膜改變：一般可將其分為單純性視網膜病變及增殖性視網膜病變兩種，單純性者預後良好，增殖性者常引起玻璃體出血、繼發性視網膜脫離等而失明。

　　6．新生血管性青光眼：大量位于房角處的新生血管使房水排出發生障礙，而發生新生血管性青光眼。

　　（二）甲狀腺功能亢進：輕者可發生眼球突出，上瞼向上方收縮，瞼裂增寬，眼球下轉時上瞼不能跟隨下垂，瞬目減少，雙眼球集合力減弱。重者眼球突出加重，流淚，異物感，球結膜水腫，眼球運動受限，特別是上轉困難，睡眠時亦如此，由于眼瞼閉合不全常常造成暴露性角膜炎。有時還可發生視乳頭水腫，視神經炎而失明。

　　（三）甲狀腺功能不足：可出現粘液性水腫、眼瞼浮腫、眉毛脫失，角膜和晶狀體有點狀混濁。

　　（四）副甲狀腺功能不足：眼瞼痙攣，瞬目頻繁、流淚和搐搦性白內障等。

　　（五）腎上腺皮質功能減退：眼瞼皮膚，角膜緣和球結膜可出現色素沉著。

　　（六）腦垂體瘤：可出現雙眼顳側偏盲，視神經萎縮和眼肌麻痺等，但多無視盤水腫。

　　（七）痛風：可在眼瞼、眼外肌的肌腱，鞏膜和角膜等部位出現痛風石結節　，也可發生眼球筋膜炎，結膜炎，鞏膜炎和色素膜炎等。

　　四、維生素缺乏症

　　（一）維生素A缺乏症：可發生夜盲、結膜幹燥和角膜軟化等。

　　（二）維生素B1缺乏症：可致球後視神經炎，動眼神經和外展神經麻痺，調節　障礙和角膜表層感覺減退和混濁等。

　　（三）維生素B2缺乏症：包括煙酸及核黃素兩種，煙酸缺乏可產生視神經炎或視網膜炎。核黃素缺乏可引起瞼緣炎、結膜炎、酒糟鼻性角膜炎、角膜緣週圍新生血管形成以及白內障等。

　　（四）維生素C缺乏症：在眼瞼結膜、前房、眼底和眶內發生出血。

　　（五）維生素D缺乏症：由于磷鈣代謝障礙，骨發育異常，可引起眶腔狹窄，眶骨膜下出血，眼球突出，屈光不正和眼瞼痙攣，亦可導致低鈣性白內障。