第三節　精神檢查

　　一、精神檢查方法

　　精神檢查是通過觀察和交談來檢查患者精神狀態的一種方法。觀察患者的一般表現、情感反應、動作與行為，也可以發現有無錯覺或幻覺、自發言語等。通過交談了解患難與共者的接觸、知覺、言語、思維、智力、定向力、自知力等。通過相應的軀體檢查以了解患者有無抗拒、蠟樣屈曲；若要了解有無模仿，不自主服從時，醫生要作出一些吩咐和動作，並觀察患者的反應。

　　交談應在自由暢談的氣氛中進行，避免審問式。由于病情不同，交談方式應隨機應變。有的患者一見如故，滔滔不絕，此時應注意觀察患者表情、動作、言語表達方式、語句的連貫性，以及與環境的關系，必要時的插話以轉移話題獲得所需資料；有的患者說話雖多，但自言自語，連貫性差，結構鬆散，與環境缺乏聯系，雖對提問有短暫的切題應答，但易迅速轉移話題，或答不切題，此時除觀察外，還要耐心提問，不能急躁；對有敏感、猜疑、敵對情緒的患者，可于開始交談時作一些適當解析，以消除其疑慮，談話時不作記錄，對所談內容不要輕率評論，不表示贊同或否定，當談及關鍵問題又有懷疑警惕態度時，要鼓勵其談下去。保證不洩露秘密等。

　　在交談過程中的記錄要有選擇性、針對性（即有助于反映精神狀態的內容）。醫生的提問用直陣式寫在記錄紙左側，患者答語也用直陣式寫在紙的右側，盡量引用原句，以保持真實性，並在括號內說明答話時的表情、態度、反應速度等。談話方式可靈活應用，但記錄應按一定格式以便整理。談話應由淺入深，從日常生活等逐漸過渡到與疾病有關症狀，可從姓名、年齡、工作單位、家庭住址、何人陪伴來院等問題談起，逐步深入。若談不下去時，也可根據病史中資料作提問。

　　記錄方式舉例

　　問　　　　　　　　 答

　　“你叫什麼名字？”（眼注視醫生，高聲回答）“你叫什麼名字！你----叫----什----麼----名----字？”

　　　　 （突然大哭）

　　二、 精神檢查項目與內容

　　（一）一般表現：包括意識狀態、儀態、接觸、注意、睡眠和飲食情況。

　　意識狀態：意識是否清楚是疾病診斷的重要前提。邊談話，邊觀察談話能否喚起患者的注意，注意力能否集中或易轉移，對問題能否理解，應答速度、定向和記憶有無改變等，並結合表情作出判斷。

　　儀態：是否整潔，著裝是否整齊，有無過分裝飾或不修邊幅。皮膚有無傷痕。態度與舉止：安靜自然或活躍、遲緩、單調、沉默、緊張、敵對、敏感等。

　　接觸：是指患者對醫生和週圍其它人的交往情況。可用良好、欠佳、不良等描述。

　　注意：從患者的眼神、面部表情、舉止和言語等來觀察。可用持久集中、短暫集中、渙散、隨境轉移、遲鈍、增強、機警等描述。

　　（二）意志和行為：通過談話了解患者的意志是否正常、增強或減退，如問“你對今後有何打算？”“在醫院裡你感到生活得怎樣？”“有何要求？”等。觀察有無動作增多或減少，奇異動作、蠟樣屈曲、抗拒症、木僵狀態，甚至緊張綜合症等。

　　（三）情感：既要觀察外部表情，又要詢問內心體驗，特別要注意觀察患者的眼神和面部表情。如凝視無神，談話時注意力不集中、心不在焉、東張西望；或雙目有神，注意渙散易淡漠、空笑、強制性哭笑等。如問“近來你感到高興嗎？”“為什麼高興？”“你最近的興趣如何？”“為什麼不感興趣？”等。在了解其內心體驗時，還應注意是否與外部表現協調一致。

　　（四）感知：主要觀察有無錯覺、幻覺與感知綜合障礙。可採用直接詢問方式，或通過觀察表情與行為表現間接獲悉。了解感知障礙的種類、內容與性質，如問“你是否經常聽到有人在說你什麼？”“說話的聲音是一個人還是許多人？”“是男人的聲音還是女人的聲音？”“這聲音熟悉不熟悉？”“聲音來自何處？”“旁人聽到沒有？”“當你思考時是否立即聽到聲音？”“你看見什麼人或特殊的形象嗎？”“有否聞到某種特殊的氣味？”“你覺得食物味道如何？”“你身上是否有像電流通過的感覺？”“你感到身體內部都好嗎？”。若患者表情緊張、東張西望、出現攻擊或逃避行為時，可能有錯視或幻視；以棉花塞耳或鼻時可能有幻聽或幻嗅；以猜疑目光注視並拒食時可能有幻味。

　　（五）言語：通過觀察和交談了解患者的言語表達情況，包括說話時音調高低、語流速度和言語內容等。檢查有無自言自語，言語增多或減少、中斷；回答是否切題，前後連貫性如何，有無聯想散漫、思維破裂、中心內容是否明確；有無病理性贅述、意念飄忽、音聯意聯、重復言語、模仿言語及創新詞等。有無強制性思維、思維被奪、思維插入等，並詢問其主觀體驗，如問：“你覺得自己可完全控制思考嗎？”“有否覺得自己思考受別人支配？”或突然思考消失，或有某種思考插入你的腦中？”“對這些現象你有什麼想法？”，應以患者的原話摘要如實記錄。

　　（六）思維：通過談話了解思維內容，有無妄想、強迫觀念等。大多數患者能在談話中暴露思維內容，有些有被害妄想的患者由于不信任而隱瞞，此時需多次談話並獲得其信任後才肯暴露。檢查時要善于啟發誘旨，使其願意傾吐“真情”；對妄想內容不要輕易說服或否定，以免反感；更不能濫施同情，以免患者對妄想內容更加堅信不疑。如問：“鄰居或單位同志對你好嗎？”“有否經常同你作對，或談你什麼？”（被害妄想），“你常覺得旁人一舉一動與你有關嗎？為什麼？”（關系妄想），“你愛人對你好嗎？感情怎樣？”（嫉妒妄想），“你有否覺得自己的思想和一舉一動都受帝人或某種儀器控制？”（被控制妄想），“你的才能如何？有什麼創造或發明？”（誇大妄想），“你有否感到某種想法在頭腦中反復出現？有意義嗎？能不去想嗎？你的體會怎樣？”（強迫觀念）。有關妄想的內容要按病人所述的原話如實記錄。有無妄想除提問外，有時可以從患者表情及行動中得到線索。

　　（七）定向：對時間、地點、週圍人物及本身的辨認能力，分為良好、尚良、不良等三級。如問：“今天是何年何月何日，星期幾？”，“這裡是什麼地方？”“這人是誰？”“你叫什麼名字？多大歲數？作何工作？”記錄患者回答的原話。有意識或記憶、智力障礙時易出現定向障礙。

　　（八）記憶：分近記憶與遠記憶兩種。通過對近日發生的事情及以往經歷的回憶分別了解兩種記憶情況。如問：“今日早餐吃的什麼？”“何時來此？何人陪送？”“今日何時離家？如何到達這裡？”“你何時參軍？以前做什麼工作？到過哪些地方？”等。記憶檢查結果可用良好、欠良、不良來描述。

　　（九）計算：用心算連續遞減，如何100－7＝93，86，79……，2。有錯誤時在相應數字下劃“一”標出，如93，86，83，66。此法雖簡單，但有助于了解病人的注意、計算及數字保持能力，是測定智力常用的方法。100－7有困難時可改用100－3，或用個位、十位數加減法檢查。也可用簡單計算，如“一斤蘋果為1元3角，買3斤需多少錢？”計算檢查結果用良好、欠良、不良來描述。

　　（十）常識：按患者的文化程度，提問生活中熟悉的知識，如問：“一年中有哪些季節？”“春季與秋季有何不同？”“一年中有哪些重要節假日？”“我國有哪些大城市？”等。檢查結果用良好、欠良、不良來描述。

　　（十一）判斷：提出同類的兩種不同事物，要患者說出本質的異同點，用以測定抽象思維能力。如問：“牛和馬有什麼共同點與不同點？”。判斷結果分為良好、欠良、不良。

　　（十二）自知力：指患者對自己精神狀態的認識和判斷能力。如問：“你覺得自己有病嗎？”“為什麼說自己有病？”檢查結果用自知力存在、部分存在、喪失描述。自知力存在是指患者對自己的精神異常有確切的認識，並能說出為什麼說有病，病態表現及對病態的認識。自知力喪失是指患者對自己精神異常的各種表現沒有認識能力，不承認有病。經過治療，病情好轉後，自知力也隨之恢復，故判斷自知力是否恢復是精神疾病是否好轉的重要標志。若病情好轉，但自知力未恢復，仍不能認為病已緩解或痊愈。