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第十章 腹部創傷
第一節 概述
一、發生率及死亡率
腹部創傷無論在平時和戰時都是較為常見的嚴重創傷，其發生率在平時約佔各種損傷的0.4%～1.8%；在戰時約佔5%～8%，在對越自為反擊戰中為4%。
腹部創傷的關鍵問題在于有無內髒器官的損傷，發果只有單純腹壁外傷，對傷員生命沒有多大威脅，而重要的是內髒損傷後所引起的大出血與休克，感染與腹膜炎，病情多危重，如不及時診治，則危及傷員的生命，其死亡率可高達10～20%，因此對腹部創傷的傷員應作到盡早診斷和及時治療。
腹部創傷的死亡率與傷後至確定性手術時間有密切關系，傷後二小時內獲得正確治療者，90%可望治愈，隨著時間的延遲，死亡率明顯增加。故要降低死亡率，首先要盡力縮短傷後至確定性手術時間，同時要提高搶救及診治技術，防止漏診。
二、分類及其特點
腹部傷可分為開放傷和閉合傷兩大類：
（一）開放傷，以戰時最多見，主要是火器傷引起，亦可見于利器傷所致。如為貫通傷，則有入口和出口，盲管傷只有入口沒有出口。開放傷又可分為穿透傷和非穿透傷兩類，前者是指腹膜已經穿通，多數伴有腹腔內髒器損傷，後者是腹膜仍然完整，腹腔未與外界交通，但也有可能損傷腹腔內髒器。
（二）閉合傷，系由擠壓、碰撞和爆震等鈍性暴力之後等原因引起，也可分為腹壁傷和腹腔內髒傷兩類。與開放傷比較，閉合性損傷具有更為重要的臨床意義。因為，開放性損傷即使涉及內髒，其診斷常較明確。閉合性損傷體表無傷口，要確定有無內髒損傷，有時是很困難的。如果不能在早期確定內髒是否受損，很可能貽誤手術時機而導致嚴重後果。
三、臨床表現
單純腹壁損傷的症狀和體征一般較輕，常見為局限性腹壁腫、痛和壓痛，有時可見皮下淤斑。它們的程度和範圍並不隨時間的推移而加重或擴大。單純腹壁損傷通常不會出現惡心，嘔吐或休-復正常。如果傷及內髒，則隨著出血量的增加，脈搏又逐漸加快，變弱，血壓也隨之下降，最後出現休克。胃腸道破裂對脈搏，血壓的影響與損傷部位有關。胃、十二指腸破裂，腹膜受化學性胃腸液的強烈刺激，早期出現脈率加快，血壓下降等休克表現，但經過短時間後多可好轉，隨後在細菌性腹炎明顯時又再度惡化。回腸，結腸破裂，由于腸內容物刺激性較小，早期可無血壓，脈搏改變。
（二）腹痛、腹內髒器傷除少數因嚴重腦外傷，休克者外，都具有腹痛症狀，發生率為95～100%。受傷後傷員有持續難以忍受的劇痛，即說明腹腔內有嚴重損傷。早期傷員訴說疼痛最重的部位，常是髒器損傷的部位、對診斷很有幫助。
（三）惡心嘔吐、空腔髒器破裂，內出血均可刺激腹膜，引起反射性惡心，嘔吐，細菌性腹膜炎發生後，嘔吐是腸麻痺的表現，多為持續性。
（四）腹脹 早期無明顯腹脹，晚期由于腹膜炎產生腸麻痺後，腹脹常明顯。腹膜後血腫由于刺激腹膜後內髒神經叢，也可反射性引起腸麻痺，腹脹和腰痛等症狀。
（五）腹部壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征 除單純脾破裂對腹膜刺激輕外，其它腹內髒器傷有較明顯的腹膜刺激征。壓痛最明顯處，往往是損傷髒器所在部位。
（六）肝濁音界消失 肝濁音界消失對閉合傷有診斷意義，多表示空腔髒器破裂，氣體進入腹腔形成膈下積氣。
（七）移動性濁音 傷後早期出現移動性濁音是腹內出血或尿外滲的依據、破裂出血的髒器部位可出現固定性濁音，這是因為髒器附近積存凝血塊所致。
（八）腸鳴音減弱或消失 早期由于反射性腸蠕動受抑制，晚期由于腹膜炎腸麻痺致腸鳴音減弱或消失。
四、診斷
了解受傷過程和取得體征是診斷腹部損傷的主要內容，但有時因傷情緊急，了解受傷史和檢查體征常與一些必要的治療措施（如止血、輸液、抗休克、維持呼吸道通暢等）同時進行。腹部創傷不論是開放傷或閉合傷，首先應確定有無內髒損傷，再分析髒器損傷的性質，部位和嚴重程度，同時還應注意有無腹部以外的對生命威協較大的多處損傷，以便早期作出正確診斷，及時治療。
（一）閉合傷
1.有無內髒傷 多數傷者由于臨床表現較為典型，要確定內髒是否受損一般並不困難，但是不少傷者診斷卻並不容易。這種情況常見于早期就診而腹內髒器損傷的體征尚不明顯者，為了解決這方面的困難，進行短時間的嚴密觀察是十分必要的。值得注意的是：有些傷者在腹部以外另有較嚴重的合並損傷，致使腹腔內髒器損傷的表現可能被掩蓋，或因傷者，陪伴者，甚至醫務人員的注意力被引至合並損傷的表現而忽略了腹部情況。例如，合並顱腦損傷時，傷者可因意識障礙而無法提供腹部損傷的自覺症狀；合並胸部損傷時，因引人注目的呼吸困難，使人們的注意力被引至胸部；合並長骨骨折時，骨折部的劇痛和運動障礙使人們忽略了腹部情況。為了防止漏診，必須做到：
（1）詳細了解受傷史，包括受傷時間，受傷地點，致傷條件，傷情，受傷至就診前的傷情變化和就診前的急救處理。傷者有意識障礙或因其它情況不能回答問話時，應向現場目擊者或護送人詢問。
（2）重視全身情況的觀察，包括脈率、呼吸、體溫和血壓的測定，注意有無休克征象。
（3）全面而有重點的體格檢查，包括腹部壓痛，肌緊張和反跳痛的程度及範圍，是否有肝濁音界的改變或移動性濁音，直腸指檢是否有陽性發現等。還應注意腹部以外部位有無損傷。
（4）進行必要的化驗檢查。腹內有實質性髒器破裂而出血時，紅細胞、血紅蛋白，紅細胞壓積等數值可見下降，白細胞計數則略見升高，空腔髒器破裂時，白細胞計數可明顯上升。尿常規檢查有助于發現泌尿器官的損傷。胰腺損傷時，血尿澱粉酶數值多有升高。
當有以下情況時之一者，應考慮有腹內髒器損傷。
①早期出現休克征象者（尤其是出血性休克）；
②有持續性劇烈腹痛、惡心、嘔吐和腹脹等症狀者。
③明顯的腹膜刺激征者。
④有移動性濁音，肝濁音界消失和腸鳴音減弱或消失等表現者；
⑤有嘔血、尿血或便血者；
⑥直腸指診在直腸前壁有觸痛，波動或指套有血蹟者；
⑦受傷當時臨床症狀不明顯，但以後逐漸加重者。
2.什麼髒器傷 要解決這一問題，宜先確定是那一類髒器受損，然後進一步考慮是什麼髒器的損傷。外傷後腹部都有固定壓痛區，且伴有不同程度腹肌緊張，常可根據壓痛部位來判斷什麼髒器損傷。實質髒器如肝、脾、腎等的損傷，主要表現為出血，出血量多則逐漸呈休克狀態，單純實質髒器損傷時，腹痛一般不重，壓痛和肌緊張也不很明顯。出血量多時常有腹脹和移動性濁音。因此必須嚴密觀察傷情及體征的變化，定期測量脈搏，血壓、血象。血尿和排尿困難是尿路損傷的最重要症狀，腎髒破裂除血尿外，可出現腰部疼痛和腫脹，尚可有腹膜受刺激的現象，如惡心、嘔吐、腸麻痺等。空腔髒器如胃腸，膽道膀胱等的損傷，主要表現為腹膜炎。臨床上出現劇烈腹痛，惡心，嘔吐，全腹有明是的壓痛，反跳痛和肌緊張，肝濁音界消失，腸鳴音減弱或消失，白細胞增多等征象。
以下各項表現對于確定那一類髒器破裂有一定價值：①有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結合暴力作用部位，腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷在胃、上段小腸、下端小腸或結腸；②有排尿困難，血尿，外陰或會陰部牽涉痛者，提示系泌尿系髒器損傷；③有膈面腹膜刺激表現（同側肩部牽涉痛）者，提示上腹部髒器損傷，其中尤以肝和脾的破裂多見；④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。
3.是否有多發性損傷 現代工農業生產方式或交通工具的發展，多發損傷的發生率日益增高，各種多發損傷可能有以下幾種情況：①腹內某一髒器有多處破裂；②腹內有一個以上髒器受到損傷；③除腹部損傷外，尚有腹部以外的合並損傷；④腹部以外受損累及腹內髒器。不論哪一種情況，在診斷和治療中，都應注意避免漏診，否則必將導致嚴重後果。提高警惕和診治中的全面觀點是避免這種錯誤的關鍵。
4.常用的輔助檢查
（1）診斷性腹腔穿刺及灌洗：診斷性腹腔穿刺陽性率可達90%以上，故對診斷腹腔內髒有無損傷和那一類髒器的損傷有很大幫助。只要懷疑有腹腔內髒損傷，一般檢查方法尚難明確診斷的情況下均可進行此項檢查。但在嚴重腹脹或有腸麻痺，或既往有腹腔嚴重感染及做過大手術，疑有廣泛腹腔粘連的情況應慎重。腹腔穿刺的部位：①臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處；②臍水平線與腋前線交界處；③肋緣下腹直肌外緣。穿刺部位選定後，讓病人先排空膀胱並向穿刺側側臥5分鐘，然後在局麻下用普通8～9號針頭或16～20號腰穿刺針進行腹腔穿刺。進腹腔後，一面緩慢抽吸，一面進針。如回抽無液體吸出，可改變穿刺針的方向，深度再吸。抽出不疑固的血液，胃腸內容物、膽汁、混濁腹水，尿液則為陽性。疑有胰腺損傷，可測定抽出液的澱粉酶含量，亦可用帶針芯的套管針進行穿刺。入腹腔後，拔出針芯，將有側孔的墊料管徑針管送入腹腔深處，然後回抽。有時可因穿刺針管或塑料管被大網膜堵塞，或腹腔內液體未流至穿刺區，抽不到液體而出現假陰性。此時，如仍有內髒損傷可疑時，可更換穿刺部位再行穿刺。
若診斷性腹腔穿刺陰性而又高度懷疑腹內有嚴重損傷，可採取診斷性腹腔灌洗術進一步檢查。穿刺部位常于腹中線，在臍與恥骨聯合連線上方處。穿刺方法與診斷性腹腔穿刺相同。用帶針芯套管針刺入腹腔，將有側孔的塑料管置入腹腔。塑料管尾端連接無菌輸液瓶，將500～1000毫升的生理鹽水緩緩注入腹腔。當液體流完後，把輸液瓶轉移至床面以下，借助虹吸作用使灌洗液流回輸液瓶。然後，取瓶中液體三管，每管約10毫升，分送化驗檢查紅細胞與白細胞計數，澱粉酶測定，細菌培養及塗片染色查細菌，有符合以下任何一項結果者為陽性：①肉眼觀為血液，胃腸道內容，膽汁或尿液；②顯微鏡下紅細胞計數超過10萬/mm3或白細胞計數超過500/mm3；③澱粉酶含量超過1000索氏化單位；④灌洗液中發現細菌。
（2）放射線檢查：腹部創傷的傷員如條件允許均應行胸腹部的X線平片攝影。胸部平片可觀察到下位肋骨骨折。腹部平片可觀察到膈下積氣，某些髒器的大小，形態和位置的改變。這些對于腹內髒器損傷的診斷有一定幫助。如脾破裂時可見左膈升高，胃受壓右移，胃結腸間距增寬，左側下位的肋骨骨折等。有條件的地方還可行選擇性動脈造影，對內髒出血的部位有一定的診斷價值；尿道膀胱造影可幫助診斷尿道膀胱損傷；甚至可行CT檢查。但是，由于腹部傷的傷員多較嚴重，有些處于休克狀態，實際上，這些檢查常受到很大限制。
（3）超聲波檢查，對內髒的外形，大小，腹腔內積液的檢查有一定幫助，但假陽性和假陰性較多。
此外，有條件的還可以進行放射核素掃描，腹腔鏡檢查等，但由于需要特殊的設備，傷員情況較重而受到很大的限制。
（二）火器傷，腹部戰傷以穿透傷為主，因為腹部有傷口，診斷一般不困難，從傷口的部位和傷道方向，結合受傷當時的姿勢（圖2-83）。可以判斷腹內有無髒器傷，若傷口內有內髒脫出，流出腸內容物或較多的血液，診斷便可肯定。腹部開放性損傷，只要腹膜穿破，在野戰情況下就應是剖腹探查的指征，但傷道出入口位于腹部以外的，如果腹部體征不明顯，即可造成診斷上的錯誤。傷道方向對腹部內髒雖可作一估計，但不能肯定，因輕武器的口徑小，子彈輕，擊中人體後碰到不同密度的組織可改變方向。對傷道出入口位于下胸部，腰骶部，臀部，股部或會陰部的傷員，必須詳細檢查腹部，注意有無髒器損傷。如一組329例腹部火器傷中，有135例的出入口不在腹部，佔41%。在胸腹聯合傷中，腹部傷漏診斷較多，如一組75例胸腹聯合傷中，在一線醫院漏診斷的有28例，佔39.3%。由于明顯的胸部傷口和引人注目的呼吸症狀，在搶救時醫生注意力往往集中在胸部傷，而忽視了腹部傷，總之傷口不在腹壁的腹內髒器傷的診斷，須結合腹部閉合傷各種檢查，仔細分析，可疑腹內髒器傷難以排除時，應及時進行剖腹探查。
圖2-83 身體姿勢與傷道關系
野戰條件下腹部創傷的診斷與平時相比應注意下列幾點：
①野戰條件下由于設備簡單，某些常規檢查在戰地難以做到，因而，腹部創傷的診斷主要依賴臨床體檢，不應過分依賴化驗，放射線檢查及其它特殊檢查。
②對可疑的腹部創傷由于人力少。傷員流動性大，難于反復的系統的長時間觀察，要盡快做出果斷的處理決定。
③戰時對腹部傷的診斷，只要肯定有內髒傷即使不能確定為某一或某些髒器傷亦應盡早進行剖腹探查。
④戰時腹部閉合傷或傷口在會陰部，臀部，陰毛區的傷員，如腹部有刺激征存在則應仔細判斷，不要漏診或誤診。
⑤臨床檢查難于排除腹內髒器傷者，可行剖腹探查，切不可冒險將可疑內髒傷的傷員後送。戰時剖腹探查的適應症應較平時適當放寬，以免漏診，漏治。
四、治療
（一）急救與後送
腹部創傷傷員的急救與其它髒器傷的急救一樣，應先注意檢查有無立即威脅生命的情況存在，並應迅速予以處理，首先要注意檢查有無呼吸道阻塞和呼吸道機能障礙，清除呼吸道分泌物和異物，維持呼吸道通暢，如有開放性氣胸，明顯的外出血等立即威脅生命的情況時，應迅速予以處理。四肢如有骨折，在搬動前應初步固定。休克發生前應積極預防休克，如冬保暖、夏防暑、保持傷員安靜，止痛（未明確診斷前，禁用嗎啡等止痛劑）和補充液體，當休克發生後，必須快速輸血、輸液，以盡快恢復血容量，使血壓回升，輸入的靜脈最好先用上肢，因為在腹部傷中，可能有下腔靜脈系統的血管損傷，用下肢輸血有增加內出血的可能。
當發現腹部有傷口時，應立即予以包扎。對有內髒脫出者，一般不可隨便回納以免污染腹腔。可用急救包或大塊敷料嚴加遮蓋，然後用軍用碗（或用寬皮帶作為保護圈）蓋住脫出之內髒，防止受壓，外面再加以包扎（圖2-84）。如果脫出的腸管有絞窄可能，可將傷口擴大，將內髒送回腹腔，因此時的主要矛盾是腸壞死而不是感染。
圖2-84 診斷性腹腔浣洗術
A.向腹腔灌入生理鹽水 B.腹內液借虹吸作用流出
脫出的內髒如有破裂，為防止內容物流出，可在腸破口處用鉗子暫時鉗閉，將鉗子一並包扎在敷料內，隨傷員後。如果腹壁大塊缺損，脫出髒器較多，在急救時應將內髒送回腹腔，以免因暴露而加重休克。
在急救處理同時，應用抗菌素如破傷風抗毒素等疑有內髒傷者，一律禁食，必要時可放置胃腸減壓管抽吸胃內容物。有尿瀦留的傷員應導尿作檢查，並留置導尿管，觀察每小時尿量。
急救處理後，在嚴密的觀察下，盡快後送，後送途中，要用衣物墊于膝後，使髖膝呈半屈狀（圖2-85）以減輕腹壁張力，減輕傷員痛苦。
圖2-85 腹部外傷傷員後送時臥位
圖2-86 腹部火器傷急救包扎法
（二）早期處理
1.檢傷分類和術前處理應同時進行，檢傷分類的目的是判斷有無內髒傷，使有適應證的傷員盡早手術。內出血在和內髒內容物刺激都可出現休克，這類傷員應緊急剖腹手術，但手術必然會加重休克，因此必須先輸血或血漿代用品，將血壓提升到90毫米汞柱以上，方行手術，如經過搶救，血壓仍升高不到90毫米汞柱，表示有持續內出血，而且出血速度很快，應在加強抗休克的同時進行剖腹止血處理內髒傷，只有止住了血，才能控制休克。
2.手術前準備：手術前準備主要是抗休克、其措施為：
（1）保持呼吸道通暢、吸氧；
（2）立即用粗針頭作靜脈穿刺或靜脈切開，建立一條通暢的輸液通路，並抽血行血型鑑定，交叉配血；
（3）立即靜脈快速滴注平衡鹽溶液或右旋糖酐500～1000毫升，隨即輸血，在多數病人血壓能夠回升；
（4）安放留置導尿，記錄每小時尿量；
（5）放置胃管，接吸引器進行胃腸減壓；
（6）術前使用有效的抗菌素，開放性腹部外傷者，應注射破傷風抗毒素。
3.手術治療
一般腹壁損傷的治療，可按其它部位軟組織損傷處理原則進行治療。腹腔內髒損傷常需要進行手術治療----剖腹探查術。剖腹探查的適應證如下：（1）有明顯的腹腔內髒損傷的征象者；（2）休克經治療，血壓仍不升，或上升後又下降，未能查出腹部外出血征象者；（3）觀察中的傷員出現上述情況者；（4）戰時，前一級醫療單位雖已行剖腹探查，但傷員又出現上述征象者。
麻醉選擇：腹腔內出血的傷員，以氣管內插管行全身麻醉較為安全，一般損傷可行連續硬膜外阻滯麻醉。
手術切口：一般剖腹探查多採用正中或正中旁切口，操作簡單，出血少便于探查，開關腹快，又可根據情況延長切口。
探查步驟：剖腹探查手術要求動作迅速、準確、輕柔、既有重點，又要按一定次序進行以免遺漏。特別要注意探查胃後壁，賁門附近、胰腺、十二指腸和升、降結腸後壁及外側壁、結腸肝、脾曲部位，腸系膜連接處的腸壁等損傷。開腹後，可根據腹腔內容物判斷哪一類內髒損傷，切開腹膜時，有大量血液自腹腔溢出，表示有實質性髒器或大血管破裂；有氣體或消化道內容物溢出，表示胃腸道破裂；有膽汁樣液體時，表示有膽道系統或十二指腸破裂；有糞樣液體或糞臭時，表示有回腸下端或結腸損傷；有尿液或聞到尿味時，表示有輸尿管或膀胱損傷。內髒損傷的處理是按“先止血，後修補”的原則，腹腔內的大量血液，應迅速吸出，並用手捧出血塊，然後逐一檢查實質髒器。探查的順序是：脾、肝、腸系膜，盆腔髒器，再切開胃結腸韌帶進入網膜囊檢查胰腺；如發現出血來自腹膜後，應切開後腹膜清除血腫，並探查腎髒及腹膜後大血管。找出出血點徹底止血。止血時，先用手指壓迫出血點，迅速吸淨腹腔積血，看清出血部；然後結扎止血。切忌用止血鉗盲目在血泊中鉗夾止血，以免造成誤傷重要器官。然後再順序檢查空腔髒器。從上腹部開始檢查胃之前後壁，十二指腸、空腸，回腸逐段向下。最後檢查結腸或直腸，發現胃腸壁破裂時，應暫時用腸鉗夾住裂口，防止更多的胃腸內容物流入腹腔，待檢查完畢後再行處理。一般先處理結腸和末端回腸的裂口，因其內容物多為糞便，感染力強，然後再處理胃和空腸。在火器傷中，必須找到傷道全程，以免遺漏傷情。對腹腔內的異物和失去活力的組織，血塊均應清除，如污染嚴重，應用大量鹽水衝洗腹腔，腹腔內置雙套管引流負壓吸引，並在腹膜外放置橡皮片引流。切口縫合，切口污染不嚴重者可分層縫合。切口污染嚴重，腸線縫合腹膜後，其餘各層組織用金屬線或粗絲作全層減張縫合以利切口引流，又可防止切口裂開。對腹壁有較大缺損無法縫合時，可用大網膜覆蓋內髒，外用凡士林紗布縫于缺損腱膜，肌肉邊緣以保護內髒，等紗布下有新生肉芽覆蓋，即可拆除紗布。
4.術後處理 腹部手術後，必須行持續胃腸減壓，直到腸蠕動功能恢復為止。如果有胃腸造瘺，也應同時用吸引器負壓吸引，吸引時間與前者相同，當造瘺目的完成後，造瘺管一般最早可在二週後拔除。
術後傷員禁食，但要靜脈輸入適量的液體和電介質溶液，維持營養和水電介質平衡。有貧血和低蛋白血症者要適當的輸入血漿、全血或水解蛋白，待胃腸功能恢復後，才能逐步口服流質、半流質食物。
廣譜抗菌素的全身應用或聯合使用，一般延續到炎症消退為止。
腹腔引流物應在術後4～5天取出。為止血用的填塞物，可在術後4～5天每天抽出一小段，10～12天完全取出。
腹部手術後傷員，在病情穩定後，宜早期下床活動，以防術後腸粘連。
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