第五節　腎小管性酸中毒

（Renal tubular acidosis)

　　本征是由于近端及（或）遠端腎小管功能障礙所致的代謝性酸中毒，而腎小球功能正常或損害輕微。本征主要特征有慢性高氯性酸中毒、鹽類調節失衡，而臨床上表現為煩渴、多飲、多尿、腎性佝僂病或骨軟化症、腎鈣化症或腎結石等。多數為常染色體顯性遺傳病，亦可繼發于其它損害腎小管的疾病。

　　分類

　　目前有許多分類方法，大致有：①按病因和發病部位分成原發性、繼發性兩類以及近端腎小管型、遠端腎小管型；②根據發病機理劃分先天代謝缺陷與獲得性兩類；③按年齡區分為成人型、嬰兒型；④根據臨床主要表現分為骨軟化型、低血鉀型、完全性酸中毒型、不完全性酸中毒型（在一般情況下無酸中毒表現，在酸負荷下出現腎小球酸化功能異常）；但目前大都將腎小管酸中毒分為4型：即Ⅰ型（遠端腎小管酸中毒）、Ⅱ型（近端腎小管性酸中毒）、Ⅲ型（混合型腎小管性酸中毒）、Ⅳ型（高血鉀型腎小管性酸中毒）。

　　Ⅰ型腎小管性酸中毒

　　Ⅰ型腎小管性酸中毒系遠端腎小管功能缺陷，不能在腎小管腔液與管週液之間建立起有效的PH梯度，泌氫及生成氨減少，使氫離子滯留體內，致產生酸中毒。

　　病因

　　一、原發性　家庭性及散發性：並可伴發某些遺傳病如骨硬化病、肝豆狀核變性、碳酸酐酶缺乏。

　　二、藥物所致　兩性霉素B、鋰、甲苯及氨氯吡咪。

　　三、鈣代謝紊亂　特發性尿鈣增多症、甲狀旁腺機能亢進、維生素D過多等。

　　四、自身免疫性疾病　原發性高丙種球蛋白血症、系統性紅斑狼瘡、幹燥綜合征、橋本氏甲狀腺炎、肝硬化。

　　五、腎間質疾患　梗阻性腎病、腎移植排斥反應、海綿腎、止痛藥性腎病、鐮狀紅細胞病等。

　　臨床表現

　　家庭性者以成人女性比較多見，嬰兒型為短暫，好轉後很少復發。本征臨床表現：

　　一、代謝性酸中毒　可有厭食、惡心、嘔吐、心悸、氣短、乏力等症狀，嬰兒型則生長發育遲緩。

　　二、電解質紊亂　①遠端腎小管泌H＋能力障礙，尿NH4＋及可滴定酸排出減少，尿PH值不能降至6.0以下，尿鉀、鈉、鈣排出增多，患者常有煩渴、多尿、及失水等症狀。②尿鈉排洩增加，血鈉降低，為增加鈉的回吸收，醛固酮分泌增多，加劇鉀從尿中排出，易發生低鈉，低鉀血症，患者常出現肌無力及軟癱現象，嚴重時常影響呼吸及導致心律失常。③尿鈣增多，常致血鈣降低，可引發甲狀旁腺機能亢進，促進對骨的消溶速率，且酸中毒的存在，骨中堿性礦鹽被吸收，加重骨質脫鈣，常表現為纖維性骨炎，骨質疏鬆，甚至出現病理性骨折。尿鈣排洩增多，腎小管泌H＋功能低下，腎內易有鈣結石形成，若引起梗阻，將加劇腎小管酸中毒的程度。

　　診斷

　　一、具有下列特征可診斷　①臨床上有代謝性酸中毒，而尿PH值在6.0以上；②有低血鈉、低血鉀及低鈣血症，血氯明顯增高；③有骨痛及骨軟化症；④X線檢查發現骨質疏鬆，病理性骨折或尿路結石等。

　　二、氯化銨負荷試驗　典型病例不必做此試驗，遇有不典型或不完全性腎小管性酸中毒給予氯化銨0.1g/kg體重，3小時後每小時留尿1次，共5次，尿PH值不能降至5.5以下則有診斷價值；亦可將上述劑量，連續服3天，第3天測尿PH值，尿PH值＜5.5，亦為陽性結果。

　　三、血、尿、二氧化碳張力測定　給予5％碳酸氫鈉液500ml 靜滴半小時以上，待尿PH＞血PH後，排盡尿液，採集尿、血標本測PCO2，尿PCO2－血PCO2正常值為30mmHg，而本征＜30mmHg。

　　治療

　　一、防止誘發本病加劇的因素。

　　二、矯正酸中毒及電解質紊亂；補堿可口服碳酸氫鈉1～4g，每日3次：亦可給復方枸櫞酸鈉（枸櫞酸鈉9.8g、枸櫞酸14g，加水至100ml)50～100ml/d，分次服。

　　三、有低血鉀者可服10％枸櫞酸鉀60～100ml/d。

　　四、有嚴重骨病者可給鈣三醇（1.25羥基維生素D3），0.25μg/d，需注意血鈣變化。

　　Ⅱ型腎小管性酸中毒

　　本征為近端腎小管重吸收ＨＣＯ３－功能減退，致血中該鹽降低，呈現高氯性酸中毒。由于近端小管重吸收ＨＣＯ３－減少，到達遠端腎小管的ＨＣＯ３－增加，若超過後者的吸收閾限，尿ＨＣＯ３－增多，尿PH升高；若血中ＨＣＯ３－下降到一定程度，腎小管能將腎小球濾液中的ＨＣＯ３－完全吸收時，則尿可恢復酸性，尿PH可下降。此外，近端腎小管對葡萄糖．磷酸鹽，尿酸．氨基酸重吸收也可下降，而表現為範可尼綜合征（Fanconi Syndrome)。

　　病因

　　一、原發性　家庭性或散發性。

　　二、其它遺傳性疾病　肝豆狀核變性，碳酸酐酶缺乏，胱氨酸病及lowe綜合征（腦－眼－腎綜合征）。

　　三、藥物及毒物　如鉛、鎘、汞、銅等中毒，長期應用碳酸酐酶抑制劑、過期四環素、注射精氮酸、賴氨酸等。

　　四、其它疾病　如甲狀旁腺功能亢進、多發性骨髓瘤、幹燥綜合征、自體免疫性肝炎、移植腎排異反應、維生素D過多等。

　　臨床表現

　　一、有高氯性酸中毒，尿PH值可降至5.5以下，可有乏力、厭食、惡心、嘔吐等症狀。

　　二、本征在酸中毒時，尿可呈酸性，銨離子生成不受影響，可減少鈉、鉀、鈣的喪失，雖酸中毒可致骨質脫鈣，尿鈣排洩，但引起骨損害及腎石症者少見；因到達遠端腎小管的離子增多，與鉀交換增多，仍可出現低鉀症。

　　三、典型患者尿中尚可有葡萄糖、氨基酸、尿酸及磷酸排洩增加，而表現為範可尼綜合征。

　　診斷

　　一、具有上述臨床表現。

　　二、確診需作尿ＨＣＯ３－排洩率測定（碳酸鈉負荷試驗）口服法：每日口服碳酸氫鈉1～10mEq/kg，每3天增量1次，直至血漿CO2結合力正常，然後測定血漿和尿的ＨＣＯ３－及肌酐（Cr)；靜滴法：碳酸氫鈉1000ml(含500～700mEq）以4ml/分速率靜滴，每隔30～40分鐘留尿1次，共4～6次，在每次間隔中抽血，測血漿、尿的ＨＣＯ３－、Cr。

　　計算式、尿ＨＣＯ３－排洩率＝尿ＨＣＯ３－*血Cr*100/血ＨＣＯ３－*尿Cr

　　正常情況下，尿ＨＣＯ３－為0，尿ＨＣＯ３－排洩率亦為0；Ⅱ型尿ＨＣＯ３－排洩率＞15％；Ⅰ型＜　5％；Ⅲ型5～10％。

　　治療：可按Ⅰ型腎小管性酸中毒處理。

　　Ⅲ型腎小管性酸中毒

　　有Ⅰ型腎小管性酸中毒表現，又有失堿，尿HCO3－排洩率測定在5～10％，即具備Ⅰ、Ⅱ型腎小管酸中毒的臨床特點，有時稱為混合型。本征兒童多見，常自行好轉，治療按Ⅰ型腎小管性酸中毒處理，只是補給碳酸氫鈉的量要大些。

　　Ⅳ型腎小管性酸中毒

　　Ⅳ型腎小管性酸中毒又稱高血鉀型腎小管性酸中毒，系遠端腎小管“陽離子交換段“泌鉀，泌氫功能障礙，同時又有醛固酮缺乏或對醛固酮反應低下，致產生高血鉀型腎小管酸中毒，但其發病機理仍不明了。

　　臨床表現

　　一、多為中老年患者。

　　二、有高氯性酸中毒及持續性高鉀血症，二氧化碳結合力多在20～30vol%;血清鉀水平多在5.5～6.5m mol/L，重者在7m mol/L以上，而心電圖多無高鉀表現。

　　三．常有腎小管濾過率下降，大都在20～30ml/min，但高鉀血症、酸中毒的嚴重程度與腎功能不全的程度不相稱。

　　四、尿銨鹽濃度減少，血腎素活性及醛固酮含量減低。

　　診斷

　　具有上述臨床表現者可確診。但在診斷時須注意，有些藥物如巰甲丙脯酸長期應用，由于腎素－血管緊張素－醛固酮系統被抑制，可有類似表現，需鑑別。

　　治療

　　一．目前多採取對症處理，以小劑量碳氫鈉糾正酸中毒及促進排鉀；限鉀攝入；有低腎素、低醛固酮血症者可給予9α－氟氫考的鬆；速尿有助排氫排鉀；但嚴重高鉀血症，常需作透析法方可緩解。

　　二.繼發者，應針對原發症治療。

（李光蔭）