第四節　肺包蟲囊腫

　　肺包蟲囊腫，亦稱肺棘球絛蟲囊腫，多發生于牧區，在我國以西北新疆、青海、甘肅和內蒙等地較為常見，亦偶見于其它地區。

　　病原及病理

　　肺包蟲囊腫是犬絛蟲的幼蟲在人體肺內寄生所致。犬類是這種絛蟲的終宿主，人、羊、豬、牛等均可能為其中間宿主。成蟲寄生于犬類的小腸內，蟲卵隨糞便排出，經食物沾染而進入人的胃內，孵化而成幼蟲。幼蟲穿過胃腸壁進入門靜脈，隨血流至肝，形成肝包蟲囊腫。如有幼蟲通過肝毛細血管隨血流進入小循環而至肺、則可在肺內發展成為肺包蟲囊腫。

　　據統計，包蟲囊腫位于肝的約佔50～70%，位于肺的約佔10～20%。

　　包蟲囊腫生長比較緩慢，自幼蟲侵入人體至形成1～2cm大小的囊腫需半年左右，繼續生長，常形成為較大的囊腫。

　　包蟲囊腫有內囊及外囊。內囊是寄生囊腫的本體，外囊是肺組織反應而形成的纖維囊殼。內囊為白色半透明的軟膜，質脆弱，又分內外兩層。內層為生發層，外層是無細胞結構的保護物質。生發層分泌無色清徹透明的囊液，其內面發生多數帶蒂的小泡，稱為生發囊。在生發囊內有無數包蟲頭節。有的生發層外翻或內翻，以後脫離原囊壁而形成子囊。子囊多見于肝包蟲囊腫，肺包蟲囊腫含子囊者較為少見。

　　包蟲囊腫的囊液及頭節對人體均屬有害。由于宿主對包蟲寄生產生抗體，因此如有囊液外溢則可發生過敏反應或過敏性休克。頭節隨囊液外溢又可在組織中發展成為繼發的包蟲囊腫，如肺包蟲囊腫或肝包蟲囊腫破入胸膜腔，則胸腔即發生多數包蟲小囊。

　　肺包蟲囊腫多為單一的，也有少數病例有多個囊腫，分布于一肺或兩肺。囊腫發生于右肺者略多于左肺，這是因為右肺容量及血流量均略多于左肺，又加右肺與肝髒鄰近，也可能有的肝內包蟲囊腫直接侵入右肺。

　　症狀及診斷

　　肺包蟲囊腫有的無症狀，當囊腫逐漸長大引起壓迫或並發感染時，則可能有胸痛、咳嗽、咳痰、咯血等症狀。囊腫有時也可能破裂，有囊液或小囊進入支氣管內，病人則有陣發咳嗽、發熱或其他過敏反應，如休克、皮診等。咳出物呈粘液狀，並可能有囊壁的斷片或子囊，狀如粉皮。

　　X線檢查是肺包蟲囊腫的重要診斷方法之一。無並發感染的肺包蟲囊腫，典型X線征象為圓形或橢圓形陰影，密度均勻，邊緣清晰。囊腫壓迫其週圍肺組織並發感染則可引起肺炎或肺不張。有的囊腫可與小支氣管相通，則有空氣進入囊內而造成幾種特殊的X線征象：如空氣存留于外囊和內囊之間而使兩者分離，則在X線片上可見囊腫之上有一弧形透明帶，如空氣進入內囊，則可見囊腫內有液面，如內囊破裂萎縮並漂浮于液面之上，則在液面上呈不規則的陰影，有的書上稱之為“水上浮蓮”征。

　　肺包蟲囊腫需與支氣管肺囊腫、支氣管肺癌、肺內轉移瘤、縱隔腫瘤以及局限型膿胸等相鑑別。

　　化驗檢查：結合病史及X線征象，化驗檢查對于診斷肺包蟲囊腫有重要作用。常做的檢查有下列各種：

　　（1）包蟲囊液皮膚試驗（Casoni氏試驗）：抗原取自人體或羊體內無感染的包蟲囊液，經細菌過濾器過濾後，用生理鹽水稀釋100～1000倍，取0.1毫升作皮內注射。五分鐘後看試驗結果，若注射部位皮膚丘疹超過1cm直徑，即為陽性。強陽性者局部皮膚顯著隆起，且有偽足。

　　（2）血清補體結合試驗：約在50～60%病人有陽性反應。

　　（3）白細胞分類檢查中，?伊紅白細胞有不同程度的增高。

　　（4）在有囊腫破裂時，痰液、胃液或胸腔積液的顯微鏡檢查，可能發現棘球絛蟲的頭節，毛鉤或囊壁，診斷便可確立。

　　上述檢查以皮膚試驗比較可靠，但也有時呈假陽性反應。各項檢查的陰性結果均不能除外包蟲囊腫的診斷，在寄生蟲已死亡或囊腫已感染時，這些檢查結果可能呈陰性。

　　治療

　　肺包蟲囊腫多需外科治療。目前尚無有效的藥物治療。囊腫穿刺可能引起嚴重反應或並發症，應視為禁忌。

　　手術方法有以下幾種：

　　（一）內囊摘除術：適用于無並發症的表淺囊腫。開胸後先探查囊腫部位，用紗布墊遮護囊腫週圍組織，用空針抽出囊內液體，以使其內囊收縮，以後將外囊切開，利用預先放上的牽引縫線，將外囊切口邊緣提起，由助手用吸引器吸除囊內的液體，術者以環形鉗將已收縮的內囊完整取出。注意避免囊液沾染任何組織。殘留的外囊腔如有小支氣管孔，均應以細絲線縫合，以後用生理鹽水衝洗，後用細絲線將外囊壁對攏縫合。

　　（二）囊腫摘除術：適用于較淺位的單純囊腫。開胸後，顯露囊腫並用紗墊保護週圍組織。在囊腫外囊之外，進行剝離解剖，遇有小血管及小支氣管隨時予以結扎縫合，直至囊腫全部剝除，然後進行止血及縫補小支氣管孔。此種方法，手術當時較麻煩，但術後肺部復張較好，無殘囊存在。術中注意避免切破囊腔或損傷較大血管。

　　（三）肺葉或肺段切除術：如系單個囊腫，且鄰近肺部有感染或因囊腫壓迫而有繼發病時，以行肺葉或肺段切除較為理想，治療效果良好，並發症亦少見。

肺大泡

　　一、病因及病理

　　肺大泡一般繼發于細小支氣管的炎性病變，如肺炎、肺氣腫和肺結核，臨床上最常與肺氣腫並存。因有炎性病變，小支氣管粘膜有水腫，造成管腔部分阻塞，產生活門作用，空氣能進入肺泡而不易排出，因之肺泡內壓力增高。在正常情況下，肺泡間有側支呼吸，雖有支氣管部分阻塞，肺泡內壓力不致過高。但在炎症狀態下，肺組織也有損壞，肺泡間的側支呼吸消失，肺泡間隔逐漸因泡內壓力增加而破裂，乃形成巨大的含氣囊腔，臨床上稱之為肺大泡。

　　肺大泡繼發于肺炎或肺膿腫者多見于嬰幼兒，有單發的也有多發的。繼發于肺結核的則多為單發，亦無明顯之肺氣腫同時存在。繼發于肺氣腫者，常為多發，除大泡之外，常伴有多數小泡。肺大泡的壁甚薄，由肺泡的扁平上皮細胞組成，也可能僅為纖維性膜。大泡不斷擴大，可佔居一側胸腔，壓迫鄰近肺組織，甚至將縱隔推向對側，形如張力氣胸。如果肺泡內壓力增大，向胸膜腔破裂，所形成的大泡，其壁的一部分即為胸膜所組成，這樣形成的大泡稱之為胸膜下大泡。另有一些大泡容積較小，常在肺葉邊緣形成串珠狀，臨床上稱之為肺小泡，常可與巨大的大泡並存。無論大泡小泡，如有破裂，則產生所謂的自發性氣胸。

　　二、症狀及診斷

　　肺大泡如為單發且張力不大，則其臨床症狀可能並不顯著。但如同時有廣泛肺氣腫或為多發大泡，則常咳嗽、胸悶、氣短等症狀。巨大的肺大泡，泡內張力較高，則多有不同程度的呼吸困難，有的病人因而失去勞動力，甚至行動亦受到限制。嚴重肺氣腫並發肺大泡，則能促使肺原性心髒病的發生，或是加重肺原性心髒病的發展。

　　于並發自發性氣胸時，則有突然胸痛，呼吸困難，在有嚴重張力氣胸的病例，呼吸困難相應加重，並可出現紫紺。

　　肺大泡的診斷，主要有賴于X線檢查，但並不可忽視病史、症狀和體征。有長期慢性咳嗽病史或有支氣管哮喘病史者，有明顯氣短或呼吸困難時，應考慮有肺大泡的存在，而應作進一步檢查。小兒肺炎後突然出現明顯呼吸困難者，應考慮有可能產生肺大泡。檢查時肺大泡區或患側叩診呈鼓音，呼吸音明顯減弱或消失。X線檢查發現肺部過度透光，見有薄壁巨大的空腔，佔居一個肺段或一個肺葉，甚至整側胸腔，內無肺紋理或僅在肺門部有些條索狀影。有的為單發，有的為多發，有的在雙側發生。肺大泡常需與自發氣胸作鑑別診斷。若同時存在肺氣腫，則有肺氣腫的X線表現，如整個肺組織透光度普遍增大，膈肌明顯下移等征象。

　　三、治療

　　對于較局限的肺大泡，病人如無明顯症狀，不必急于考慮外科治療，可隨診觀察，有的病人可因小支氣管阻塞消除，肺大泡也可隨之消失。小兒肺炎後所產生的肺大泡，在肺炎治愈後也多可自行消失，這類肺大泡一般不需要手術治療。

　　肺大泡已較長期存在，而又明顯影響呼吸功能者，應行外科手術治療。肺氣腫產生的肺大泡，自行消失的可能性較小，肺大泡對肺的壓迫更能加重病人的負擔，因此應當早行外科手術將大泡切除，以解除對肺組織的壓迫，從而改善呼吸功能。同時存在著肺原性心髒病的患者，亦非手術禁忌症，我院曾有三例肺大泡病人，同時有肺原性心髒病，經外科手術切除肺大泡後，心力衰竭很快好轉，呼吸功能亦得到明顯改善。

　　肺大泡外科治療的原則，是既要解除大泡的壓力，又要盡可能保存有功能的肺組織，不可輕易進行肺切除術。常用的手術方法如下：

　　（一）大泡切除術：若肺組織無其它病變，應採用單純大泡切除。先將大泡切開，由麻醉師作氣管內加壓使肺充分膨脹，明確病變的範圍，將大泡壁切除，但適當保留一部分邊緣，以備縫合泡腔之後，用以包蓋縫合口。胸腔內為過度擴大及融合的肺泡，可見彌漫的肺泡漏氣，若有小支氣管的漏氣，用細絲線加以縫合，再用細絲線或細腸線從腔底開始將腔壁對攏縫合，然後利用已保留的泡壁邊緣覆蓋肺表面，並用絲線嚴密縫合，以防止小支氣管漏氣。如同時有小泡存在，則可于其基底部用絲線加以結扎或縫合。

　　（二）肺葉切除：若大泡所在的肺葉肺組織已明顯萎縮或有炎性病變，留之無益，則應作肺葉切除。

　　在大泡切除後，目前多主張于胸膜腔內撒入滑石粉，以產生胸膜粘連，預防術後自發性氣胸，並可促進胸膜側支循環的形成，後者可能有助于加強肺組織的營養。