第六章　情感受性（心境）障礙

　　情感性（心境）障礙（Affective(mood)disorders）是一組病因未明的精神障礙。發情感受或心境顯著而持久的高揚或低落為主要臨床特征，伴有相應的思維與行不改變。有反復發作傾向，間歇期精神正常。一般不遺留人格缺陷。輕者可達不到精神病程度。狹義的情感性障礙僅指躁狂抑鬱症，又稱躁鬱症。

　　患病率遠低于精神分裂症，歐美報告為3.6-25%。，國內報告為0.6%。16-30歲首次發病者居多，于15歲前和50歲且首次了病者少見。躁症發病年齡一般比抑鬱症早，女性發病年齡一般較男性早。男女患病率之比為1：2-3.2。

　　[病因與發病機理]

　　一、病因 未明。相關因素有：

　　（一）行物學因素：

　　1．遺傳因素 流行病學凋查結果表明遺傳因素是本症發病的重要因素之一。先症者家族中同病率為一般人口的30倍，一級親屬的預期發病北海為7.2-16%，血緣關系越近，發病率越高，單卵雙生子同病率（69-95）顯著高于雙卵雙生子的同病率（12-38%）。患者的子女既使在出生後不久即寄養于正常人家中，日後患病率仍很高。

　　2.病前性格特征：環性性格特征是發病的基礎。分三類素質：①憂鬱素質表現為沉靜、嚴肅、遇事認真、多悉善感，遇挫折易陷入肖極。②輕躁狂素質表現為開朗樂觀、熱情好動、進取心強、精神充沛，常帶有情感高漲色彩。③環性素質為上述兩種素質特征的交替出現，每種可歷時數月之久。

　　（二）心理社會因素：常作為一種促發因素而起作用。

　　二、發病機理

　　（一）中樞神經遞質代謝障礙假說：如兒茶酚胺（CA）假說認為抑制鬱症患者腦內CA不足，多巴胺（DA）的代謝產物高香草酸（HVA）降低；躁狂時則增高。五羥色胺（5-HT）假說認為腦內外交困-HT的增多與減少和躁狂症與抑鬱症有關。有人提出膽鹼（Ach）能一去甲腎上腺素（NE）能活性平衡失調假說，認為Ach能活性亢進，NE能活性降低可能與抑制鬱症發病有關；反之與躁狂症發病有關。

　　（二）神經內分泌失調假說：抑鬱症患者血漿皮質激素和17羥皮質類固醇的含量增高，服用地塞米鬆後，不出現抑制現象。同時，促甲狀腺素對于促甲狀腺素釋放因子的反應遲緩或消失。推測這些內分泌反應異常可能與間腦、下丘腦生物胺的功能障礙有關。

　　[臨床表現]

　　發情感的高漲或低落為主症狀，可表現為躁狂與抑鬱兩種臨床相。前者臨床特點可概括為情感高漲、思維迅速、言語與動作增多；後者則為情感低落、思維緩慢、立語和動作減少。

　　一、躁狂症（型或期）：情感高漲，喜悅、樂觀、洋洋自得、重者狂歡、易源程序動；思維迅速，聯想奔逸、言多語快、高談闊論、吹噓誇大、內容豐富，但不荒謬也不脫離現實，言語風趣，描述生動且富于形容詞，常引旁人發笑故具有“感染性”，活題常隨境轉移，有意念飄忽，重得有音聯，意聯。患者精力充沛，精神運動性興奮，活動增多，行為積極主動，整日忙碌不停，但做事有始無終，好管閒事，受提意見，凡事以我為主，發致常與人爭執，漫罵或毆人等。智力無障礙，自知力欠良或缺乏。

　　二、抑鬱症（型或期）：情感低落，抑鬱憂慮，對有或事的興趣變得淡漠藍天消失；自覺聯豐收緩慢、思考困難，消極意念沉重，感覺活著沒有意思還不如死，且有自卑、自責或自罪，甚至有罪惡妄想。意成減退，精神不振，缺乏主動性，有時連有常生活也需人督促，動作緩慢，重者終日呆立，悉容不展，淚流滿面，有的臥床不起，甚至呈木僵狀態。有的自殺意念強烈，反復出現自殺企圖及行為。抑鬱症的症狀可有晨重晚輕的節律特征，即精神活動障礙以晨間嚴重，午後轉輕。

　　軀體症狀：躁鬱症患者一般多不睡眠障礙，食欲減退及體重下降，性機能亢進或減退等。女性患者常閉經。

　　[臨床類型]

　　臨床上分為躁狂型、抑鬱型、躁狂抑鬱型等。在整個病程中吸有躁狂或抑鬱發作者稱單豐型發作；在病程中既有躁狂發作又有抑鬱發作者稱雙相型以作，兩者可呈有規則的或不規則的交替發作。

　　[病程與預後]

　　躁狂症起病較急，已性多于男性。抑鬱症起病多緩慢。自然病程3-6個月，躁狂症比抑鬱症特續時間短，有反復發作傾向，以發作1-2次居多，亦可發作數次，發作次數愈多，年齡愈大，其病程持續時間愈長。一般預後良好，間歇期精神狀態正常，多次發作也不遺留精神症狀和人格障礙。少數患者遷移成慢性者，預後較差。從類型上看：單相型發作的間歇期和持續時間均較長，雙相型雙單相型易于復發，發作持續時較短。

　　[診斷依據與鑑別診斷]

　　診斷依據：

　　一、青壯年期起病，起病較急；

　　二、精神症狀特點：以情感高漲或抑鬱為主，伴有思維增速或遲緩，意志行不增多或減少。情感、思維和意志行為三者協調，無脫離現實表現；

　　三、病程呈週期性，躁狂症持續至少一週以上，抑鬱症2週以上。多數病有既往曾有類似發作史。間歇期精神狀態完全正常；

　　四、排除器質性疾患；

　　五、有陽性家屬史者，可作參考。

　　鑑別診斷：

　　一、精神分裂症：青春型病有表現有情感的言語、行為的興奮或抑制時，易誤診為躁鬱症，前者發情感、思維與意志行為不協調，脫離現實為主，後者協調而無脫離現實表現。此外，起病方式、病期、以往發作後有無殘留症狀、家族史及治療反應等，均有助于鑑別。

　　二、反應性精神病：起病前有強烈精神因素，症狀表現反映內心體驗，持續時間短，經休息或適當治療後可迅速好轉，既往無類似發作史，也不復發。

　　三、神經衰弱：輕抑鬱症早期常有失眠、頭痛、乏力類似神經衰表現，以致常被誤診。但抑鬱症賻感較為焦慮，對外界事物興趣變得淡漠或消失，有自卑感，並可有生不如死念頭，要求治療心情並不迫切，抗抑鬱劑治療有效。

　　四、症狀性和腦器質性精神病：阿的平、腎上腺皮質激素、異煙肼、利血平等藥物使用後，甲狀腺機能亢進和腦瘤、腦炎等器質性疾病，也可出現躁鬱症樣表現，但有明確病因和陽性體征可尋，可有不同程度意識障礙和智力障礙，可資鑑別。

　　附《中國精神疾病分類與診斷標準第二版》中情感性（心境）障礙診斷標準。

　　躁狂發作的疹斷標準

　　一、症狀標準：以情緒高漲或易激惹為主要特征，且症狀持續至少一週，在心境高揚期，到少有下述的三項；1。言語比平時顯著增多；2。聯想加快，或意念飄忽，或自覺說話的速度跟不上思維活動的速度；3。注意力不集中或集中不持久，或有隨境轉移；4。自我評價過高，可達妄想程度；5。自我感覺良好，如感頭腦特別靈活，或身體特別健康，或精力特別充沛；6。睡眠需要量減少且無疲乏感；7。活動增多或精神運動性興奮；8。行為輕率或追求享樂，且不顧後果，或具有冒險性；9。性欲明顯亢進。

　　二、嚴重程度標準：精神障礙至少造成下述情況之一：1。工作或學習或家務能力受損；2。社交能力受損；3。給別人造成困境或麻煩；4。給本有造成危險或不良後果。

　　三、排除腦器質性和軀體疾病所致精神障礙、精神活性物質所致精神障礙及精神分裂症。

　　抑鬱發作的疹斷標準

　　一、症狀標準：以心境低落為主要特征且持續至少二週，在此期間至少有下述症狀中的四項：1。對日常生活喪失興趣或無愉快感；2。精力明顯減退，無原因的持續的疲乏感；3。精神運動性遲滯或活動明顯減少；4。自我評價過低，或自責，或有內疚感，可達妄想程度；5。聯想困難，或自覺思考能力顯著下降；6。反復出現死亡的念頭，或有自殺行為；7。失眠、或早醒、或睡眠過多；8。食欲不振，或體重明顯減輕；9。性欲明顯減肥退。

　　二、嚴重程度標準：精神障礙至少造成下述情況之一：1。社會功能受損；2。給本人造成痛苦或不良後果。

　　三、排除標準：同躁狂症。

　　[治療]

　　一、精神藥物治療：躁狂症可用氯丙嗪、氟呱啶醇、鋰鹽、卡馬西平。抑鬱症可用丙咪嗪，氯丙咪嗪、阿米替林、多慮平、麥普替林、氟西汀等、

　　二、電抽搐治療：對抑鬱症療效較顯著尤其適用于重症抑鬱症、有頑因故自殺企圖和木僵狀態患者，為首選療法。也適用于高度興奮的躁狂症。治療次數：一般抑鬱症3-5次，躁狂症5-8次，隔日一次。

　　三、胰島素昏迷治療：在上述各種療法無效時可考慮使用。

　　四、精神治療：是抑鬱症不可缺少的方法，不論在病期中或恢復期都要進行，尤其要隨時注意有自殺企圖的動向，以便做好預防措施。

　　五、預防復發：鋰鹽能減少躁狂症的復雜率，對抑鬱症也有一定的預防復發作用，對雙相病例的躁狂與抑鬱發作均有較好預防作用。抑鬱症臨床緩解後，持續服用三環類抗抑鬱藥6個月以上，比服安慰劑者的復發率減少一半。

　　[病例]

　　男，25歲未隱藏。近二月來自覺精力充沛，聰明，什麼事都一學就會，感到有能力當官。在單位好提意見，且很尖銳，不達到目的便煽動其他人：“罷工”，整天忙忙碌碌，東跑西跑，走親訪友。自已不吸煙，卻買好多高檔煙，逢人便發，以示慷慨。春節瓣買了雞鴨，兼價出售給鄰居，說是做好事，搞好鄰裡關系。日進五餐，頓食斤餘，食欲特增，睡眠銳減，夜睡三小時，精神拌擻。自稱具趙子龍之勇，諸葛亮之才，關羽之義，劉務之胸懷。二月來體重減少7公斤。

　　進一步查詢病史，據家屬回憶，半年前一度沒有原因的情緒低落，在家不出門，說話少，不願做事，自覺人生無味，在家休息二月後上班，一切正常。

　　個性直爽，樂綱，喜交際。家族中母曾患精神病，經往院治療恢復良好。

　　軀體檢查和神經系統檢查未發現異常。精神檢查：儀態端下，接觸主動，談笑風生，一見如故，主動唱：“中國心，”邊唱邊舞，說“這是對偉大祖國母親的愛”。對醫院提出十條“建設性意見”，說是“對醫院改革的一片心意。”認為自己“是個全才之人，文武雙全，人才難得，但歷史證明切不可做孤家寡人，要團結群眾，買雞鴨，送些香煙，僅是吃小虧佔磊便宜，

　　診斷：躁狂抑鬱症（躁狂發作）。經鋰鹽治療一月病愈。