第五節 股後部及?窩

　　一、淺結構

　　1、股後皮神經posteriorfemoral cutaneous nerve為骶叢分支，出梨狀肌下孔後，行于臀大肌深面，在股部行于闊筋膜深面，股後群肌表面，至?窩上緣始淺出至皮下，沿途發出分支分布于股後部和?窩皮膚，在臀溝處發出返支，即臀下皮神經，分布于臀下部皮膚。

　　2、小隱靜脈small saphenous vein?窩處僅可見小隱靜脈的末段，穿?筋膜匯入?靜脈。

　　3、?窩淺淋巴結superficialpopoliteal lymph nodes 位于小隱靜脈注入?靜脈處的附近，收納小隱靜脈收集區的淺淋巴管。

　　二、深筋膜

　　股後部及?窩的深筋膜均為闊筋膜的一部分。向上與臀部深筋膜，向下與小腿部的深筋膜，向兩側與股前、內側深筋膜相延續。?窩部的深筋膜又稱?筋膜。

　　三、股後群肌

　　股後群肌又稱股屈肌群，包括股二頭肌，半腱肌和半膜肌三塊（圖4-10），它們均由坐骨神經支配。

　　1、股二頭肌bicepsfemories 在股後部的外側份，有長、短二頭。長頭起自坐骨結節，短頭起自股骨粗線外側唇，兩頭匯合後，止于腓骨頭。

　　2、半腱肌semitendinosus 和半膜肌semimembranosus半腱肌位于半膜肌的淺面，此二肌均起自坐骨結節。向內下止于脛骨上端的內側。半腱肌為一三角肌的扁肌，肌束向下逐漸集中移行于一長腱。半膜肌為一梭形肌，上部有較長的腱膜。

　　三肌共同的作用是伸髖、屈膝。當屈膝時，股二頭肌能使小腿輕度外旋；半腱肌和半膜肌能使小腿輕度內旋。

　　四、股後部的血管和神經

　　1、股後部的動脈為來自股深動脈的穿動脈，各穿動脈之間彼此吻合。

　　2、坐骨神經sciaticnerve（圖4-11） 在股後部，坐骨神經沿中線于股二頭肌長頭的深面下行，通常到達股中、下1/3交界處，即分為內側的脛神經和外側的腓總神經兩終支。在臀大肌下緣與股二頭肌長頭外側緣的夾角處，坐骨神經淺面僅有皮膚及筋膜覆蓋，為檢查坐骨神經壓痛點的常用部位。

　　自坐骨神經內側發出肌支支配股二頭肌長頭、半腱肌與半膜肌；而股二頭肌短頭則由腓總神經支配。手術顯露坐骨神經時，沿其外側緣分離，以免損傷這些分支。

　　五、?窩

　　1、?窩的位置與境界（圖4-10、11）?窩位于膝關節後方，呈菱形，可分四壁，一頂和一底。窩的上外側壁為股二頭肌，上內側壁是半腱肌和半膜肌，下內側壁和下外側壁分別為腓腸肌的內、外側頭。窩的底由上向下為股骨的?平面、膝關節囊後部（?斜韌帶）、?肌及其筋膜。窩的頂為?筋膜。

圖4-14 ?窩及其內容

　　2、?窩的內容（圖4-14）?窩內除充填脂肪、淋巴結外，還有血管神經通過。其中，神經（脛神經和腓總神經）位置最淺，?動脈位置最深，?靜脈居于兩者之間，淋巴結沿?血管排列。

　　（一）脛神經tibial nerve為坐骨神經的直接延續，沿?窩的正中線下行，至?肌下緣，經腓腸肌內、外側頭之間進入小腿後部。脛神經發出肌支至腓腸肌、跖肌、比目魚與?肌；皮支為腓腸內側皮神經，穿?筋膜到淺層，與小隱靜脈伴行，分布于小腿後面的皮膚；另外，脛神經還分出關節支至膝關節。

　　（二）腓總神經common peroneal nerve 在股後部自坐骨神經分出後，沿股二頭肌腱的內側下行，至腓骨頸外側，分為腓淺神經和腓深神經兩個終支。在?窩內，腓總神經除發出腓腸外側皮神經外，還分出3條關節支進入膝關節（圖4-14）。

　　（三）?靜脈popliteal vein由脛前，後靜脈合成，位于脛神經的深面。小隱靜脈于胭窩下角處，穿?筋膜注入?靜脈。?靜脈上行于收肌腱裂孔處續于股靜脈。

　　（四）?動脈popliteal artery 在收肌腱裂孔處由股動脈易名構成。?動脈進入?窩後斜行向下，位置深，緊貼于股骨?平面、膝關節囊和?肌的後方，至?肌下緣分為脛前的脛後動脈，分別進入小腿前、後面。故當股骨下部骨折向後移位時，易損傷?動脈。?動脈在?窩內除分出大量肌支外，還發出許多關節支參加膝關節動脈網的組成。關節支可按其分布位置，分別稱之為膝上內側動脈（經過股骨內上髁的上方）、膝下內側動脈（在腓腸肌外側頭深面繞過脛骨外側髁）、膝上外側動脈（繞過股骨外上髁的上方）、膝下外側動脈（在腓腸肌外側頭深面繞過脛骨外側髁）和膝中動脈等5支（圖4-15）。

圖4-15 膝關節週圍動脈網

　　（五）?深淋巴結 deep popliteal lymph nodes沿?動、靜脈排列，約4-5個。收納足外側部和小腿後外側部的淺淋巴管，以及足與小腿深部淋巴管，其輸出管注入腹股溝深淋巴結。?深淋巴結可因上述各引流區的感染而腫大。由于?筋膜堅韌緊張，故?窩膿腫不易向淺層發展，膿腫可隨血管神經週圍的疏鬆組織向股後部、臀部或小腿蔓延。

　　[股後部和?窩深層的解剖步驟與方法]

　　1.切口和翻皮瓣 在股後部?窩上、下方各作一橫切口，將股後部和?窩部皮瓣自內側向外側翻開。

　　2.尋認淺筋膜內的結構 有?窩上部淺筋膜中尋覓淺出的股後皮神經分支，追蹤至從深筋膜穿出處。在?窩下部找出小隱靜脈的上段，追蹤至穿?筋膜處。並注意位于其附近的?淺淋巴結。在?窩外下方分離出腓腸外側皮神經。

　　3.觀察股後部及?窩的深筋膜 觀察完畢後，注意保留小隱靜脈及股後皮神經。沿股後部中線自上向下縱行切開深筋膜，翻向兩側，並去除之。

　　4.檢查股後肌群 內側淺面有半腱肌，其抵止腱甚長，它的深面為半膜肌，上部有較長的腱膜。外側為股二頭肌，辯認其長頭與短頭，並驗證各肌的起止點。

　　5.檢查坐骨神經 自梨狀肌下孔清理坐骨神經至?窩尖端，觀察坐骨神經在股後部肌支的分布及其兩大終支的分出部位。

　　6.清理、檢查?窩內容 自股後部坐骨神經幹向下清理，尋找脛神經，然後清除週圍脂肪，以顯示脛神經的分支一腓腸內側皮神經和至腓腸肌外側頭的神經。再修潔腓總神經至腓骨小頭，並驗證腓腸外側皮神經的發出部位。?動、靜脈被一筋膜鞘包繞，用鑷子提起並牽開脛神經，縱行切開筋膜鞘，分離?靜脈與?動脈。清理?靜脈，觀察其行程、毗鄰及屬支。最後清理?動脈。並辨認其發出的5個小支。如?靜脈的屬支妨礙觀察動脈分支，可去除之。注意在?靜脈與?動脈週圍有數個?淋巴結，觀察後即可摘除。

　　7.驗證?窩的境界，並向左右牽開?窩內的神經和血管，觀察?窩底的構成，自上而下為：股骨的?平面，膝關節囊及?肌。