第十三節　狂犬病

　　狂犬病（rabies）又稱恐水症（hydrophobia），為狂犬病病毒引起的一種人畜共患的中樞神經系統急性傳染病。多見于狗、狼、貓等食肉動物。人多因被病獸咬傷而感染。臨床表現為特有的狂躁、恐懼不安、怕風恐水、流涎和咽肌痙攣，終至發生癱瘓而危及生命。

　　[病原學]

　　狂犬病病毒屬核糖核酸型彈狀病毒。狂犬病毒具有兩種主要抗原。一種為病毒外膜上的糖蛋白抗原，能與乙酰膽堿受體結合使病毒具有神經毒性，並使體內產生中和抗體及血凝抑制抗體。中和抗體具有保護作用。另一種為內層的核蛋白抗原，可使體內產生補體結合抗體和沉澱素，無保護作用。從患者和病獸體內所分離的病毒，稱自然病毒或街毒（stree virus），其特點是毒力強，但經多次通過兔腦後成為因定毒（fixed virus），毒力降低，可制做疫苗。

　　狂犬病毒易被紫外線、甲醛、50～70%乙醇、升汞和季胺類化合物（新潔爾滅）等滅活。其懸液經56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，對酚有高度抵抗力。在冰凍幹燥下可保存數年。

　　[流行病學]

　　狂犬病在世界很多國家均有發生。我國解放後由于採取各種預防措施，發病率明顯下降。近年因養狗逐漸增多，故發病率有上升的趨勢。

　　（一）傳染源發展中國家的狂犬病主要傳染源是病犬，人狂犬病由病犬傳播者約佔80～90%，其次為貓和狼，發達國家由于狗狂犬病被控制，野生動物如狐猩、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐漸成為重要傳染源。患病動物唾液中含有多量的病毒，于發病前數日即具有傳染性。隱性感染的犬、貓等獸類亦有傳染性。

　　（二）傳播途徑 主要通過被患病動物咬傷、抓傷，病毒自皮膚損傷處進入人體。粘膜也是病毒的重要侵入門戶，如眼結合膜被病獸唾液沾污，肛門粘膜被狗觸舔等，均可引起發病。此外，亦有經呼吸道及消化道感染的報道。

　　（三）傳播途徑 人對狂犬病普遍易感，獸醫、動物飼養者與獵手尤易遭感染。一般男性多于女性。冬季發病率低于其他季節。

　　[發病機理與病理變化]

　　狂犬病病毒對神經組織有很強的親和力。發病原理分為三個階段：①局部組織內小量繁殖期。病毒自咬傷部位入侵後，在傷口附近橫紋細胞內緩慢繁殖，約4～6日內侵入週圍神經，此時病人無任何自覺症狀。②從週圍神經侵入中樞神經期。病毒沿週圍傳入神經迅速上行到達背根神經節後，大量繁殖，然後侵入脊髓和中樞神經系統，主要侵犯腦幹及小腦等處的神經元。但亦可在擴散過程中終止于某部位，形成特殊的臨床表現。③向各器官擴散期。病毒自中樞神經系統再沿傳出神經侵入各組織與器官，如眼、舌、唾液腺、皮膚、心髒、腎上腺髓質等。由于迷走神經核、舌咽神經核和舌下神經核受損，可以發生呼吸肌、吞咽肌痙攣。臨床上出現恐水、呼吸困難、吞咽困難等症狀。交感神經受刺激，使唾液分泌和出汗增多。迷走神經節、交感神經節和心髒神經節受損時，可發生心血管系統功能紊亂或猝死。

　　病理變化主要為急性彌漫性腦脊髓炎，腦膜多正常。腦實質和脊髓充血、水腫及微小出血。脊髓病變以下段較明顯，是因病毒沿受傷部位轉入神經，經背根節、脊髓入腦，故咬傷部位相應的背根節、脊髓段病變常很嚴重。延髓、海馬、腦橋、小腦等處受損也較顯著。

　　多數病例在腫脹或變性的神經細胞漿中，可見到1至數個圓形或卵圓形、直徑約3～10μm 的嗜酸性包涵體，即內基小體（Negri body）。常見于海馬及小腦浦頃野組織的神經細胞中，偶亦見于大腦皮層的錐體細胞層、脊髓神經細胞、後角神經節、交感神經節等。內基小體為病毒集落，是本病特異且具有診斷價值的病變，但約20%的患者為陰性。

　　此外，唾液腺腺泡細胞、胃粘膜壁細胞、胰腺腺泡和上皮、腎上管上皮、腎上腺髓質細胞等可呈急性變性。

　　[臨床表現]

　　潛伏期長短不一，短的10日，長的1年，多數1～3個月。兒童、頭面部咬傷、傷口深擴創不徹底者潛伏期短。此外，與入侵病毒的數量、毒力及宿主的免疫力也有關。

　　典型病例臨床表現分為三期：

　　（一）前驅期 大多數患者有發熱、頭痛、乏力、納差、惡心、週身不適等症狀。對痛、聲、風、光等刺激開始敏感，並有咽喉緊縮感。約50～80%病人傷口部位及其附近有麻木、發癢、刺痛或蟲爬、蚊走感。這是由于病毒繁殖刺激週圍神經元引起。本期持續1～4日。

　　（二）興奮期或痙攣期　患者多神志清楚而處于興奮狀態，表現為極度恐懼，煩燥，對水聲，風等刺激非常敏感，引起發作性咽肌痙攣、呼吸困難等。

　　恐水是本病的特殊症狀，但不一定每例均有，亦不一定早期出現。典型表現在飲水、見水、流水聲或談及飲水時，可引起嚴重咽喉肌痙攣。故患者渴極畏飲，飲而不能下咽，常伴有聲嘶和脫水。

　　怕風亦本病常見的症狀，微風、吹風、穿堂風等可引起咽肌痙攣。其他如音響、光亮、觸動等，也可引起同樣發作。

　　由于植物神經功能亢進，患者出現大汗流涎、體溫可達40℃以上，心率快，血壓升高，瞳孔擴大，但病人神志大多清醒。隨著興奮狀態加重，部分病人出現精神失常、定向力障礙、幻覺、譫妄等。病程進展很快，多在發作中死于呼吸或循環衰竭。本期持續1～3日。

　　（三）麻痺期 痙攣減少或停止，患者逐漸安靜，出現弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱為多見。眼肌、顏面肌及咀嚼肌亦可受累。呼吸變慢及不整，心搏微弱，神志不清，最終因呼吸麻痺和循環衰竭而死亡。本期約為6--18小時。

　　[診斷]

　　（一）臨床診斷　根據患者過去被病獸或可疑病獸咬傷、抓傷史及典型的臨床症狀，即可作出臨床診斷。但在疾病早期，兒童及咬傷不明確者易誤診。確診有賴于病原學檢測或屍檢發現腦組織內基小體。

　　（二）實驗室檢查

　　1．血象 白細胞總數12～30×10⁹/L不等，中性粒細胞多在80%以上。

　　2．免疫學試驗

　　（1）熒光抗體檢查法：取病人唾液、咽部或氣管分泌物、尿沉渣、角膜印片及有神經元纖維的皮膚切片，用熒光抗體染色檢查狂犬病毒抗原。

　　（2）酶聯免疫技術檢測狂犬病毒抗原：可供快速診斷及流行病學之用。如病人能存活1週以上則中和試驗可見效價上升，曾經接種狂犬疫苗的患者，中和抗體須超過1：5000方可診斷為本病。

　　（3）病毒分離：病人唾液、腦脊液或死後腦組織混懸液可接種動物，分離病毒，經中和試驗鑑定可以確診，但陽性率較低。

　　（4）內基小體檢查：從死者腦組織印壓塗片或作病理切片，用染色鏡檢及直接免疫熒光法檢查內基小體，陽性率約70～80%。

　　[鑑別診斷]

　　本病應與病毒性腦炎、破傷風、格---巴綜合征、脊髓灰質炎、假性恐水症、接種後腦脊髓炎、神經官能症等疾病相鑑別。

　　[治療]

　　（一）一般處理 單間隔離病人，避免不必要的刺激。醫護人員最好是經過免疫接種者，並應戴口罩和手套、以防感染。病人的分泌物和排洩物須嚴格消毒。

　　（二）加強監護 患者常于出現症狀後3～10日內死亡。致死原因主要為肺氣體交換障礙、肺部繼發感染；心肌損害及循環衰竭。因此，必須對呼吸、循環系統並發症加強監護。

　　（三）對症處理 補充熱量，注意水、電解質及酸堿平衡；對煩燥、痙攣的病人予鎮靜劑，有腦水腫時給脫水劑。必要時作氣管切開，間歇正壓輸氧。有心動過速、心律失常、血壓升高時，可應用β受體阻滯劑或強心劑。

　　（四）高價免疫血清與狂犬病疫苗聯合應用 高價免疫血清10～20ml肌注，也可半量肌注，另半量在傷口週圍浸潤注射，同時行疫苗接種。

　　（五）幹擾素 可試用。

　　[預防]

　　（一）加強動物管理，控制傳染源：

　　1．大力宣傳養狗及其他野生動物的危害。

　　2．野犬應盡量捕殺。

　　3．家犬應嚴格禁錮。並進行登記和疫苗接種。

　　4．狂犬或患狂犬病的野獸應立即擊斃焚毀或深埋，嚴禁剝皮吃肉。

　　（二）傷口處理 主要為清創，立即用20%肥皂水和清水反復徹底清洗傷口和搔傷處，至少20分鐘，再用75%乙醇或2%碘酒塗擦，也可用1%新潔爾滅液衝洗，以清除和殺死病毒。如有高效價免疫血清，皮試後可在創傷處作浸潤注射。傷口不縫合。亦可酌情應用抗生素及破傷風抗毒素。

　　（三）預防接種對獸醫、動物管理人員、獵手、野外工作者及可能接觸狂犬病毒的醫務人員應作預防接種。原則上于1、7、28日各肌注狂犬疫苗1.0ml，而後每1～3年加強免疫1次。對被狼、狐、狗、貓等動物咬傷者，應作預防接種。其方法依傷情、疫苗種類、參照使用說明接種，與此同時加用免疫血清，效果更佳。

（段滿堂）